35세 여성이 6개월 전부터 진행하는 호흡곤란과 피로감으로 내원했다. V/S: BP 110/70 mmHg, … | 마이메르시 MyMerci
폐고혈압증
문제
35세 여성이 6개월 전부터 진행하는 호흡곤란과 피로감으로 내원했다. V/S: BP 110/70 mmHg, HR 95회/분, RR 24회/분, SpO2 92%, BT 36.6°C. 신체검진: P2 항진, 경정맥 확장, 하지 부종. 심초음파는 아래와 같다. 다음 검사는?
심초음파: 삼첨판 역류 속도 4.2 m/s, 추정 우심실 수축기압 85 mmHg, 우심실 확장
1흉부 X-ray
2우심도자술✓ 정답
36분 보행 검사
4폐환기-관류 스캔
5BNP 측정
해설
심초음파에서 폐고혈압 의심(TR velocity >3.4 m/s) 시 우심도자술로 확진 및 혈역학 평가를 한다.
심화 해설
Case Analysis
35세 여성의 주호소는 6개월간 진행하는 호흡곤란과 피로감입니다. 신체검진상 P2 항진, 경정맥 확장, 하지 부종은 우심부전의 징후를 보여줍니다. 핵심은 심초음파 소견입니다. 삼첨판 역류 속도(Tricuspid Regurgitation velocity)가 4.2 m/s로, 이는 추정 우심실 수축기압(Estimated Right Ventricular Systolic Pressure, eRVSP)이 약 85 mmHg에 해당합니다. 정상 eRVSP는 보통 25-30 mmHg 미만이며, >40 mmHg는 폐동맥 고혈압(Pulmonary Hypertension, PH)을 시사합니다. 심초음파는 PH를 스크리닝하고 추정하는 데 탁월하지만, 폐동맥 고혈압의 확진 및 혈역학적 분류를 위해서는 우심도자술(Right Heart Catheterization, RHC)이 금표준(Gold Standard)입니다. RHC를 통해 평균 폐동맥압(mPAP), 폐모세혈관쐐기압(PCWP), 폐혈관저항(PVR)을 직접 측정하여 PH의 진단(mPAP >20 mmHg)과 원인(전-모세혈관성, 후-모세혈관성 등)을 명확히 구분할 수 있습니다.
Prof's Note
폐동맥 고혈압(PH) 환자에서 심초음파상 삼첨판 역류 속도(TR Vmax)가 높게 나왔다면, 그 다음 단계는 '왜(Why)'가 아니라 '얼마나(How severe)'를 정량화하는 것입니다. 심초음파는 훌륭한 스크리닝 도구이지만, 치료 방침을 결정하고 특발성 폐동맥 고혈압(IPAH) 같은 진단을 내리기 위해서는 반드시 RHC를 통한 직접적인 압력 측정이 필요합니다. "심초음파로 PH 진단했다"고 생각하는 것은 위험한 오해입니다.
임상 시나리오
Management
폐동맥 고혈압(PH)의 치료는 RHC를 통한 정확한 혈역학적 분류(WHO Group 1-5)에 근거합니다. Group 1(폐동맥성 고혈압, PAH)의 경우, 칼슘채널차단제(CCB, 반응성 환자에게), 내인성 프로스타사이클린 유사체(예: 에포프로스테놀 정맥주사), 엔도텔린 수용체 길항제(보센탄), 포스포디에스테라제-5 억제제(실데나필) 등을 단독 또는 병용 요법으로 사용합니다. 심한 경우 폐동맥 내막절제술이나 폐이식이 고려됩니다.
Critical Warning
폐동맥 고혈압이 의심되는 환자에게 절대 경험적으로 이뇨제나 디곡신만 투여해서는 안 됩니다. 정확한 분류 없이는 오히려 해가 될 수 있는 치료(예: Group 2 PH에서의 특정 혈관확장제)를 할 위험이 큽니다. 또한, RHC 없이 칼슘채널차단제를 장기간 투여하는 것은 금기이며, 급성 혈관확장 검사(Acute Vasoreactivity Testing)를 통해 반응성이 확인된 특정 PAH 환자에게만 제한적으로 사용됩니다.
핵심 개념
삼첨판 역류 속도 (Tricuspid Regurgitation velocity) — 심초음파에서 측정하는 삼첨판 역류 제트의 최고 속도로, 간접적으로 우심실과 우심방의 압력 차이를 계산하는 데 사용됩니다. 이를 통해 추정 우심실 수축기압(eRVSP)을 산출하며, 폐동맥 고혈압의 중요한 스크리닝 지표가 됩니다. 일반적으로 >3.4 m/s는 PH 가능성을 시사합니다.
우심도자술 (Right Heart Catheterization, RHC) — 폐동맥 고혈압(PH) 진단의 금표준(Gold Standard) 검사입니다. 정맥을 통해 도자(Catheter)를 삽입해 우심방, 우심실, 폐동맥의 압력을 직접 측정하고, 폐모세혈관쐐기압(PCWP)을 구합니다. 평균 폐동맥압(mPAP) >20 mmHg일 때 PH로 진단하며, 혈역학적 프로파일을 통해 PH의 원인(Group)을 분류합니다.
폐동맥 고혈압 (Pulmonary Hypertension, PH) — 평균 폐동맥압(mPAP)이 20 mmHg를 초과하는 상태를 말합니다. WHO에 따라 5개의 군(Group)으로 분류되며, Group 1(폐동맥성 고혈압, PAH), Group 2(좌심장 질환에 의한 PH), Group 3(폐질환/저산소혈증에 의한 PH), Group 4(만성 혈전색전성 PH), Group 5(기타/다인성)가 있습니다. 치료와 예후가 군에 따라 완전히 다릅니다.
P2 항진 — 신체검진에서 들리는 제2심음의 폐동맥 구성요소(Pulmonary component)가 증가된 강도로 청진되는 소리입니다. 이는 폐동맥압의 상승을 시사하는 중요한 징후로, 폐동맥 고혈압이나 폐혈류 증가가 있을 때 나타납니다.
우심실 수축기압 (Right Ventricular Systolic Pressure, RVSP) — 우심실이 수축할 때 발생하는 압력입니다. 심초음파에서는 삼첨판 역류 속도와 우심방 압력(대개 추정치)을 이용해 간접적으로 계산(eRVSP)합니다. 정상은 대략 25-30 mmHg 미만이며, eRVSP >40 mmHg는 폐동맥 고혈압을 강력히 의심하게 합니다.
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