심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 뇌실복강단락술(Ventriculoperitoneal Shunt, VP shunt)을 시행한 후, 뇌압 상승의 위험 징후를 파악하는 능력을 평가합니다. 단락술은 뇌실 내 과도한 뇌척수액(CSF)을 복강으로 배액하여 뇌압을 낮추는 수술입니다. 수술 후 가장 중요한 합병증은 단락 기능 부전(Shunt malfunction)으로, 이로 인해 뇌압이 다시 상승할 수 있습니다.
혼동 주의! 정답인 ④ "오른쪽 동공이 왼쪽보다 1 mm 더 크다"는 동공 비대칭(Anisocoria)을 의미하며, 이는 뇌압 상승으로 인한 뇌간 압박의 초기 징후일 수 있습니다. 특히 제3뇌신경(동안신경)이 압박받으면 동공 확장이 발생합니다. 이는 즉각적인 의학적 평가와 중재가 필요한 응급 상황입니다.
오답 분석:
① 체온 37.3℃는 3개월 영아에게 경미한 발열일 수 있으나, 수술 후 감염의 특이적 징후는 아닙니다. 단독으로 즉시 보고할 수준은 아닙니다.
② "아파"라는 표현은 3개월 영아의 발달 단계를 고려할 때 비현실적입니다. 이 시기 영아는 통증을 울음, 짜증, 얼굴 표정(이마 주름, 눈 감음)으로 표현합니다.
③ 맥박 130회/min은 3개월 영아의 정상 맥박 범위(80-160회/분) 내에 속합니다. 뇌압 상승 시 서맥이 더 전형적인 징후입니다.
⑤ 수술 부위의 미량(2 cm) 혈액 스며듬은 수술 직후 흔히 관찰될 수 있으며, 활발한 출혈이나 CSF 누출이 동반되지 않는다면 지속적인 관찰 대상입니다.
국시 빈출 포인트
뇌압 상승(IICP)의 징후는 "Cushing's triad" (고혈압, 서맥, 불규칙 호흡)와 더불어 의식 수준 저하, 동공 변화(확대, 반응 지연, 비대칭)입니다. 신경외과 수술 후 간호에서 동공 크기와 빛 반응 사정은 필수이며, 변화가 있을 경우 가장 먼저 보고해야 합니다.
임상 시나리오
간호 임상 실무 가이드
중환자실에서 VP shunt 설치 후 3개월 영아를 돌볼 때, 신경학적 사정(Neuro check)이 최우선입니다. 매시간 의식 수준(GCS 또는 age-appropriate scale), 동공 크기/반응, 근력/긴장도를 체계적으로 평가합니다. 단락 기능 부전이 의심되면(동공 변화, 불굴성 구토, 불안, 전반상승), 즉시 의사에게 보고하고 머리 끝을 30도 올린 중립 자세를 유지시킵니다. 감염 징후(체온 상승, 수술 부위 발적/열감/분비물)도 주의 깊게 관찰합니다.
선배 간호사의 한마디
"신생아나 영아는 두개골 봉합이 다 닫히지 않아 전반상승이 두드러지지 않을 수 있어요. 동공 변화나 뜻밖의 짜증, 구토 같은 미묘한 변화에 더 예민해야 합니다. '조금 다른가?' 싶으면 바로 선생님께 보고하세요."
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.