10개월 된 영아가 응급실에 내원하였다. 외상의 흔적은 없으나, 뇌 CT를 촬영한 결과 경막외출혈, 망막출혈이 있고 구토 증상을 보일 때 의심할 수 있는 진단은?

흔들린아기증후군은 아동학대의 한 유형으로, 경막외혈종과 망막혈종을 초래한다.

외상 흔적 없이 경막외출혈과 망막출혈, 구토가 동반된 10개월 영아에서 가장 먼저 의심할 진단은 흔들린아기증후군(Shaken Baby Syndrome, SBS)입니다. 학대 상황에서는 보호자가 “아이가 갑자기 토했어요”, “침대에서 떨어졌어요”라고 말하는 경우가 많지만, 진찰 소견과 영상 소견이 설명과 맞지 않는 것이 특징입니다.

흔들린아기증후군은 영아를 세게 흔들 때 발생하는 가속-감속 손상(acceleration-deceleration injury)으로 이해해야 합니다. 영아는 목 근육이 약하고 머리가 몸에 비해 무거우며 뇌 조직이 미성숙하여 수분 함량이 높습니다. 이 상태에서 격렬하게 흔들리면 머리가 앞뒤로 크게 움직이면서 뇌가 두개골 안쪽에 부딪히고, 뇌를 고정하는 교정맥(bridging vein)이 찢어지면서 경막하출혈이나 경막외출혈이 생깁니다. 동시에 눈의 망막 혈관도 견인되어 망막출혈(retinal hemorrhage)이 발생합니다 .

흔들린아기증후군의 고전적 3대 징후는 경막하출혈(또는 경막외출혈), 망막출혈, 그리고 골절입니다. 특히 망막출혈은 우연한 낙상이나 일반 외상에서는 드물고, 흔들림 손상에서 매우 특징적인 소견입니다 . CT에서 출혈이 확인되고 안저검사에서 망막출혈이 보이면 학대 가능성을 높게 두고 접근해야 합니다.

구토는 두개내압 상승(ICP 상승)의 중요한 임상 신호입니다. 머리뼈 안에 출혈이 고이면 압력이 올라가고, 연수에 있는 구토중추가 자극되면서 구토가 나타납니다. 논문에서는 흔들린아기증후군의 증상으로 보챔, 수유 곤란, 졸림, 무기력, 경련, 무호흡, 체온조절 장애와 함께 구토가 두개내압 상승 때문에 발생한다고 설명합니다 . 따라서 외상 흔적이 없는데도 구토와 신경학적 이상이 반복된다면 단순 위장관염으로만 보면 안 됩니다.

보기별 감별 포인트를 정리하면 다음과 같습니다.

진단	핵심 병태생리	감별 포인트
수두증	뇌척수액 순환 장애로 뇌실 확장	두위 증가, 눈의 일몰징후가 주 소견이며 망막출혈은 전형적이지 않음
뇌성마비	발달 중 뇌 손상으로 인한 운동·자세 장애	급성 구토나 출혈 소견보다 만성적 운동 발달 지연이 특징
척수수막염	세균 또는 바이러스의 중추신경계 감염	발열, 경부 강직, 의식 저하가 주 소견이며 CT에서 출혈보다 염증 소견이 우선
미숙아망막병	미숙아 망막 혈관의 비정상 증식	재태주수 30주 미만 또는 출생체중 1,500g 미만 미숙아에서 발생, 외상성 출혈과 무관
흔들린아기증후군	가속-감속 손상으로 교정맥 파열, 망막 혈관 손상	외상 흔적 없이 두개내 출혈과 망막출혈, 구토가 동반됨

혼동 주의! 문제에서 “경막외출혈”이라고 제시되었지만, 흔들린아기증후군에서 더 흔한 출혈은 경막하출혈(subdural hemorrhage)입니다. 다만 흔들림 손상에서는 경막외출혈도 동반될 수 있고, 어떤 종류든 외상 흔적 없이 두개내 출혈과 망막출혈이 함께 보이면 학대성 두부 손상을 우선 의심해야 합니다 .

핵심! 영아에서 외상 병력이 없는데 두개내 출혈과 망막출혈이 동시에 확인되면 흔들린아기증후군을 가장 먼저 의심하고, 아동학대 신고 의무를 고려해야 합니다. 흔들린아기증후군은 예후가 나쁜 경우가 많아 조기 발견과 보호 조치가 중요하며, 의료인은 학대가 의심되는 정황을 발견하면 관련 기관에 신고할 법적 책임이 있습니다 .