분만한 지 하루가 지난 산모를 사정해 보니 패드 2장이 흠뻑 젖어 있었다. 간호사가 자궁저부를 촉진해 보자 단단하게 촉진되었고, 산모는 회음부의 통증을 심하게 호소하였다. 위의 사정내용을 통해 산모의 패드가 젖은 이유를 예측한다면?

산후출혈의 원인은 자궁내 출혈과 산도(질 및 회음부)출혈로 나눌 수 있다. 위의 산모는 자궁저부는 단단하나 회음부위 통증을 호소하며 패드가 젖어 있으므로 질과 회음부 열상에 의한 출혈이 의심된다.

산후 출혈을 평가할 때 가장 먼저 확인해야 할 것은 자궁저부(fundus)의 상태입니다. 자궁 수축이 제대로 이루어지지 않으면 자궁이 말랑말랑하게 촉진되면서 다량의 출혈이 발생하는데, 이를 자궁이완(uterine atony)에 의한 출혈이라고 합니다. 그런데 이 산모는 자궁저부가 단단하게 촉진되었으므로, 자궁 자체의 수축 문제보다는 산도 손상 쪽에 초점을 두고 사정을 좁혀 나가야 합니다.

질 분만 후 회음부 열상은 매우 흔한 합병증으로, 질 분만 여성의 최대 90%에서 회음부 손상이 발생한다고 보고됩니다 ^[2][3]. 특히 초산부에서는 2도 회음부 열상의 발생률이 40%에 달하며, 항문 괄약근까지 침범하는 산과적 항문 괄약근 손상(OASIS)은 초산부에서 6%로 경산부의 2%보다 유의하게 높습니다 ^[3]. 이처럼 회음부 열상은 산후 초기 통증의 주된 원인 중 하나이며, 열상의 깊이와 범위에 따라 통증 강도와 이환 기간이 달라집니다 ^[2][4].

자궁저부가 단단한데도 패드가 흠뻑 젖을 정도의 출혈이 있고 회음부 통증이 동반된다면, 자궁 수축 부전보다 질이나 회음부 열상 부위에서의 출혈을 먼저 의심해야 합니다. 자궁내 출혈은 자궁저부가 단단하더라도 자궁 내강에 혈액이 고여 있을 수 있지만, 이 경우에도 회음부의 국소적인 심한 통증보다는 자궁 압통이나 전신적인 출혈 징후가 더 두드러지는 경향이 있습니다. 반면 산도 열상은 손상된 조직 자체에서 직접 출혈이 일어나므로 회음부 통증과 출혈이 동시에 나타나는 특징이 있습니다.

회음부 열상의 평가는 단순히 겉으로 보이는 상처만 확인해서는 안 됩니다. 분만 직후에는 시진과 질 내진, 직장 검진을 포함한 체계적인 평가가 필요하며, 열상의 깊이에 따라 1도부터 4도까지 분류합니다 ^[2][4]. 1도는 회음부 근육을 침범하지 않는 표재성 손상이고, 2도는 회음부 근육까지 침범한 경우입니다. 3도는 항문 괄약근이 손상된 경우, 4도는 항문 괄약근과 직장 점막까지 파열된 경우를 말합니다 ^[4]. 핵심! 열상의 깊이가 깊을수록 만성 통증, 성교통, 배변 실금 등의 장기 합병증 위험이 커지므로, 분만 직후 정확한 평가와 적절한 봉합이 중요합니다 ^[2][3].

혼동 주의! 자궁이완과 산도 열상은 모두 산후 출혈의 주요 원인이지만, 사정 소견에서 뚜렷한 차이가 있습니다. 자궁이완은 자궁저부가 말랑하게 촉진되고 자궁 마사지 시 다량의 혈괴가 배출되는 반면, 산도 열상은 자궁저부가 단단하게 유지되면서도 지속적인 출혈과 회음부 통증이 나타납니다. 이 사정 포인트를 구분해 두면 산후 출혈의 원인을 빠르게 좁힐 수 있습니다.

패드가 2장이나 흠뻑 젖은 것은 산후 출혈의 가능성을 시사하는 소견입니다. 산후 출혈은 조기에 발견하고 원인을 정확히 감별하는 것이 예후를 좌우하므로, 자궁저부 촉진과 함께 회음부 및 질의 열상 여부를 반드시 확인해야 합니다. 회음부 열상으로 인한 통증은 산모의 일상 활동과 신생아 돌봄 능력에도 부정적인 영향을 미칠 수 있어 적극적인 통증 관리와 상처 간호가 필요합니다 ^[1][2].