분만 직후 산모의 자궁저부를 촉진해보니 배꼽 위에서 물렁하게 만져지고 다량의 질출혈이 보였다. 예상되는 문제는?

산후출혈의 원인 중 하나인 자궁이완 시 자궁저부가 부드럽고 물렁물렁하며 질출혈 증상을 보인다.

분만 직후 산모의 자궁저부를 촉진했을 때 배꼽 위에서 물렁하게 만져지고 다량의 질출혈이 동반된다면, 가장 먼저 떠올려야 할 문제는 자궁이완(uterine atony)입니다. 정상적인 산후 자궁은 분만 직후 강하게 수축하여 단단한 공처럼 만져지고, 수축된 근육이 혈관을 압박해 출혈을 막는 지혈 기전이 작동합니다. 그런데 자궁 근육이 제대로 수축하지 못하면 자궁저부가 물렁하게 만져지고, 수축으로 눌리지 못한 자궁 내 혈관에서 다량의 출혈이 발생하게 됩니다.

자궁이완은 산후출혈(postpartum hemorrhage, PPH)의 가장 흔한 원인으로, 전체 산후출혈의 최대 80%까지 차지합니다. ^[1][2] 이는 전 세계적으로 예방 가능한 산모 사망의 주요 원인으로 꼽히며, 분만에 참여하는 모든 의료진이 높은 경계심을 유지해야 하는 응급 상황입니다. ^[2]

산후출혈의 원인은 흔히 4T로 분류하는데, 자궁이완은 그중에서도 가장 빈도가 높은 첫 번째 원인입니다. 나머지 원인으로는 산도열상(trauma), 태반 잔류(tissue), 응고장애(thrombin)가 있습니다. 문제에서 제시된 소견을 각각의 원인과 비교해 보면 감별에 도움이 됩니다.

구분	자궁저부 촉진 소견	출혈 양상	핵심 기전
자궁이완	물렁하고 부드러움, 배꼽 위로 상승	다량의 질출혈	자궁근 수축 부전으로 혈관 압박 실패
산도열상	단단하게 잘 수축됨	수축된 자궁에도 불구하고 지속 출혈	산도 조직 손상으로 인한 혈관 손상
태반 잔류	불완전 수축 가능	간헐적 또는 지속적 출혈	잔류 태반이 자궁 수축 방해
응고장애	정상 수축 가능	광범위한 출혈 경향	응고인자 결핍 또는 기능 이상

혼동 주의! 산도열상도 다량의 질출혈을 일으킬 수 있지만, 이 경우 자궁저부는 단단하게 잘 수축되어 있습니다. 자궁이완과 산도열상이 동시에 존재할 수도 있으므로, 자궁저부가 물렁하다면 먼저 자궁 마사지와 자궁수축제 투여로 자궁이완을 교정한 뒤에도 출혈이 지속되는지 확인하는 접근이 필요합니다.

자궁이완의 병태생리를 조금 더 들여다보면, 분만 후 태반이 분리되면서 자궁근층의 수축이 일어나야 태반 부착 부위의 혈관이 물리적으로 압박되어 지혈됩니다. 자궁이완은 이러한 수축이 효과적으로 일어나지 못하는 상태로, 자궁근이 이완된 채로 남아 있으면 혈관이 열린 상태로 유지되어 출혈이 계속됩니다. ^[2] 자궁저부가 배꼽 위에서 만져지는 것은 자궁이 이완되면서 복강 내에서 위쪽으로 밀려 올라가고, 내부에 혈액이 고여 커졌기 때문입니다.

자궁이완의 위험 요인으로는 자궁 과다팽창(다태임신, 양수과다), 다산력, 진통 지연, 옥시토신 사용, 마그네슘 투여, 융모양막염 등이 알려져 있지만, 자궁이완성 산후출혈의 약 50%는 분만 전에 확인 가능한 위험 요인이 없는 산모에서 발생합니다. ^[2] 따라서 위험 요인이 없다고 해서 안심할 수 없으며, 분만 직후 모든 산모를 대상으로 자궁저부 촉진과 출혈량 평가를 포함한 활력징후 모니터링을 철저히 해야 합니다.

치료의 핵심은 빠르게 자궁 수축을 회복시키는 것입니다. 1차적으로 자궁 마사지와 양손 압박을 시행하면서 옥시토신, 메틸에르고노빈, 카보프로스트 같은 자궁수축제를 투여합니다. 약물에 반응하지 않는 경우 자궁 압박 봉합술(uterine compression suture)이나 자궁동맥 색전술, 풍선 탐폰술 등을 고려하며, 최후에는 자궁적출술이 필요할 수 있습니다. ^[3][4] 최근에는 자궁을 보존하면서 출혈을 즉시 조절하기 위한 다양한 압박 봉합술이 보고되고 있으며, 중증 자궁이완에서도 자궁 보존 가능성을 높이는 방향으로 치료가 발전하고 있습니다. ^[3][4]

핵심! 분만 직후 자궁저부 촉진은 산후출혈을 조기에 발견하는 가장 기본적이면서도 중요한 간호사정입니다. 자궁저부의 위치와 경도(단단함/물렁함), 질출혈량을 함께 사정하고, 물렁한 자궁저부가 확인되면 즉시 자궁 마사지를 시작하며 자궁수축제 투여를 준비해야 합니다.