한 산모는 태반이 만출된 후 다량의 질출혈을 보였다. 자궁저부를 확인하니 자궁저부가 촉진되지 않았으며, 질 입구에 푸르스름한 덩어리가 보였다. 이와 같은 증상을 볼 때 무엇을 의심할 수 있나?

다량의 출혈과 자궁이 촉지되지 않은 점에서 자궁파열을 의심할 수 있고 다량의 출혈로 이완성 출혈 등을 의심할 수 있으나, 자궁이 촉지되지 않으면서 자궁이 밑에서 푸르스름한 덩어리로 발견된 것은 자궁내번증이다.

자궁내번증(uterine inversion)은 분만 3기, 즉 태반이 만출되는 시점을 전후해 자궁저부(uterine fundus)가 자궁강 안쪽으로 함몰되면서 자궁경부를 지나 질 밖으로까지 뒤집혀 나오는 상태를 말합니다 ^[1]. 정상 분만 후에는 아랫배에서 단단하게 만져져야 할 자궁저부가 복부에서 촉지되지 않고, 대신 질 입구 쪽에서 푸르스름한 종괴가 관찰되는 것이 가장 특징적인 임상 소견입니다.

이 증례에서 산모는 태반 만출 후 다량의 질출혈을 보였고, 복부에서 자궁저부가 만져지지 않았으며 질 입구에 푸르스름한 덩어리가 보였습니다. 복부 자궁저부 소실과 질구의 푸르스름한 종괴가 동시에 확인되면 자궁내번증을 가장 먼저 의심해야 합니다. 푸르스름하게 보이는 덩어리는 뒤집힌 자궁 내막면이 노출된 것으로, 자궁체부가 질 밖으로 빠져나온 완전 내번(complete inversion)에 해당합니다 ^[2][3].

혼동 주의! 다량의 질출혈만 놓고 보면 자궁이완증(uterine atony)에 의한 이완성 출혈이나 자궁파열과 감별이 필요합니다. 그러나 이완성 출혈은 자궁저부가 복부에서 물렁하게라도 촉지되며, 자궁파열은 복부 압통과 태아 심박동 소실 등이 주로 나타납니다. 반면 자궁내번증은 자궁저부가 복부에서 아예 촉지되지 않으면서 질 쪽으로 자궁이 뒤집혀 나온 것이 확인된다는 점이 결정적인 감별 포인트입니다.

자궁내번증은 드물지만 생명을 위협하는 산과 응급상황으로, 약 85%가 산후기에 발생하며 다량의 산후출혈과 저혈량쇼크를 동반할 수 있습니다 ^[1][4]. 산후출혈은 분만 후 혈액손실이 1000mL 이상이거나 저혈량 징후를 동반한 출혈로 정의되는데 ^[1], 자궁내번증에서는 자궁이 뒤집히면서 자궁근층의 수축이 제대로 일어나지 못하고 혈관이 노출되어 빠르게 다량의 출혈이 발생합니다.

내번의 정도는 자궁저부가 자궁강 안에 머무는 불완전 내번부터, 자궁저부가 자궁경부를 통과한 경우, 질 밖으로 완전히 빠져나온 완전 내번까지로 분류할 수 있습니다 ^[2][3]. 이 증례처럼 질 입구에서 덩어리가 직접 보인다면 완전 내번에 가까운 상태로, 즉각적인 소생술과 함께 자궁 정복술(reposition)이 필요합니다. 진단이 늦어지면 출혈성 쇼크로 진행할 수 있어 이환율과 사망률이 41%에 이를 수 있다는 보고도 있습니다 ^[4].

구분	자궁내번증	이완성 출혈	자궁파열
복부 자궁저부	촉지되지 않음	물렁하게 촉지됨	촉지 어려울 수 있음
질 출혈	다량	다량	다량 가능
특징 소견	질구에 푸르스름한 덩어리	자궁 수축 부전	복부 압통, 태아 심박동 이상
주요 기전	자궁저부 함몰 및 외번	자궁근층 수축 저하	자궁벽 전층 손상

핵심! 태반 만출 직후 다량의 질출혈이 있으면서 복부에서 자궁저부가 만져지지 않는다면, 무조건 질 쪽을 확인해 뒤집힌 자궁이 보이는지 살펴야 합니다. 자궁내번증은 진단이 빠를수록 정복 성공률이 높고 쇼크 진행을 막을 수 있는 응급질환입니다 ^[4].