산후 출혈의 감별에서 가장 먼저 확인해야 할 것은
자궁저부 높이와 경도입니다. 자궁이 단단하게 만져진다는 것은 자궁근층이 수축을 잘 유지하고 있다는 뜻이므로,
자궁이완증(uterine atony)에 의한 출혈 가능성은 낮아집니다. 그런데도 선홍색 출혈이 계속된다면 출혈의 근원이 자궁체부가 아니라 그 아래 통로, 즉
산도(soft birth canal)에 있을 가능성을 우선 고려해야 합니다.
자궁 수축이 양호한데도 선홍색 출혈이 지속되면 자궁경부 열상, 질 열상, 회음부 열상 같은 산도 열상을 의심합니다. 선홍색(밝은 적색) 혈액은 동맥성 출혈의 특징으로, 산도 열상처럼 혈관이 직접 찢어진 경우에 잘 나타납니다. 반면 자궁이완증에 의한 출혈은 정맥성이라 상대적으로 어두운 적색을 띠는 경우가 많습니다.
혼동 주의! 자궁저부가 단단하다고 해서 출혈 원인을 모두 배제할 수는 없습니다. 자궁 수축은 정상이어도
잔류 태반 조직이나
응고장애가 출혈을 일으킬 수 있습니다. 다만 이 문제에서는 선홍색 출혈이라는 단서가 산도 열상을 더 강하게 시사합니다.
분만 직후 산모의 생리적 변화를 떠올려 보면, 태반이 분리된 자리에서는 자궁근층의 수축이 혈관을 압박해 지혈을 합니다. 그러나 자궁경부나 질벽에 생긴 열상은 자궁 수축과 무관하게 출혈이 계속됩니다.
따라서 자궁저부 촉진만으로 출혈 원인을 판단해서는 안 되며, 질경 검진과 시진을 통해 산도 손상 여부를 반드시 확인해야 합니다.
산후 출혈은 분만 후
24시간 이내에 발생하는
일차성 산후 출혈과 그 이후에 발생하는
이차성 산후 출혈로 나뉩니다
[2]. 정상 질식 분만의 경우
500mL 이상, 제왕절개는
1,000mL 이상의 출혈을 병적 산후 출혈로 정의하는데, 이는 전체 분만의 최대
10%에서 발생할 수 있습니다
[2]. 산도 열상은 일차성 산후 출혈의 주요 원인 중 하나이며, 조기에 발견해 봉합하면 출혈 진행을 막을 수 있습니다.
| 감별점 | 자궁이완증 | 산도 열상 |
|---|
| 자궁저부 촉진 | 말랑말랑하게 만져짐 | 단단하게 만져짐 |
| 출혈 색 | 어두운 적색(정맥성) | 선홍색(동맥성) |
| 출혈 양상 | 간헐적, 자궁 마사지 시 증가 | 지속적, 자궁 수축과 무관 |
| 우선 처치 | 자궁 마사지, 자궁수축제 | 열상 부위 확인 후 봉합 |
산후 출혈이 심해지면
저혈량성 쇼크나
파종성 혈관내 응고(DIC)로 진행할 수 있으므로
[2], 출혈량이 많지 않아 보이더라도 활력징후를 면밀히 관찰해야 합니다. 다만 이 문제의 핵심은 쇼크 진행 여부가 아니라, 자궁 수축이 양호한데도 선홍색 출혈이 계속될 때 의심해야 할 일차적 원인이 무엇인지입니다.
산도 열상의 위험은 분만 방식과도 관련이 있습니다. 겸자 분만이나 흡입 분만 같은
수술적 질식 분만은 산도 손상과 산후 출혈의 위험을 높일 수 있습니다 . 또한 일차 의료기관에서 상급 병원으로 전원된 산후 출혈 환자들을 분석한 연구에서도 산도 열상은 주요 원인 중 하나로 분류됩니다 . 따라서 분만 직후 산모를 사정할 때는 자궁저부 촉진과 함께 산도 열상 여부를 확인하는 것이 필수적입니다.
핵심! 자궁저부가 단단해도 선홍색 질출혈이 계속되면 산도 열상을 먼저 의심하고, 질경 검진으로 열상 부위를 확인한 뒤 신속히 봉합해야 합니다. 자궁 수축만 믿고 지켜보다가는 출혈이 진행되어 쇼크로 이어질 수 있습니다.