4.5 kg의 태아를 흡인분만을 통해 분만한 당뇨병 산모가 산후 질출혈이 많아 자궁저부를 촉진하여 보았더니, 제와부에서 단단하게 만져졌다. 이 경우 예상할 수 있는 문제는?

산후 출혈의 감별에서 가장 먼저 확인하는 단서는 자궁저부의 높이와 촉진 시 경도입니다. 분만 직후 자궁저부는 보통 제와(배꼽) 주변에서 만져지며, 정상적으로 수축된 자궁은 단단하게 촉진됩니다. 이 사례에서 자궁저부가 제와부에서 단단하게 만져졌다는 것은 자궁 근육이 제대로 수축하고 있다는 뜻이므로, 출혈의 원인이 자궁이완(uterine atony)일 가능성은 낮습니다. 자궁이완이라면 자궁이 말랑말랑하게 만져지고, 저부가 배꼽보다 높게 올라가거나 경계가 불분명한 경우가 많기 때문입니다.

방광팽만도 산후 출혈의 흔한 원인 중 하나입니다. 방광이 가득 차면 자궁이 위쪽·오른쪽으로 밀려 올라가고 자궁 수축을 방해할 수 있는데, 이때도 자궁저부는 제와보다 높게 촉진되거나 치우쳐서 만져지는 경향이 있습니다. 그러나 이 사례에서는 자궁저부가 제와부에서 단단하게 만져졌으므로 방광팽만을 시사하는 소견은 아닙니다.

태반조직의 잔류(retained placental fragments)는 자궁 내강에 조직이 남아 자궁이 완전히 수축되지 못하게 만드는 원인입니다. 이 경우에도 자궁 수축이 불완전해져 자궁저부가 단단하지 않거나, 수축과 이완을 반복하는 양상을 보일 수 있습니다. 반면 이 사례처럼 자궁저부가 단단하게 유지된다면 자궁 내부에 남은 조직보다는 자궁 밖, 즉 산도에서 출혈이 발생하고 있을 가능성을 먼저 생각해야 합니다.

감염은 산후 출혈의 직접적인 원인이라기보다는 지연성 산후 출혈이나 이차적인 합병증으로 고려하는 경우가 많습니다. 분만 직후 질출혈이 많은 상황에서 감염을 첫 번째 원인으로 두기는 어렵습니다.

이 사례의 핵심 단서는 4.5 kg의 거대아(macrosomia)와 흡인분만(vacuum-assisted delivery)입니다. 거대아 분만은 산도가 과도하게 늘어나면서 질·회음부·자궁경부 등에 열상(laceration)을 일으키기 쉽고, 흡인분만은 기구 사용 과정에서 산도 점막이나 주변 조직에 직접적인 손상을 줄 수 있습니다. 자궁이 단단하게 수축되어 있는데도 출혈이 지속된다면, 출혈의 원인은 자궁 자체보다 자궁경부·질·회음부 등 산도의 외상일 가능성이 높습니다. 산도 열상에 의한 출혈은 자궁 수축과 무관하게 지속되며, 육안으로 열상 부위를 확인하기 전까지는 출혈량이 과소평가될 수 있습니다.

혼동 주의! 산후 출혈 감별에서 자궁저부 촉진은 원인을 좁히는 첫 단계입니다. 자궁이 단단하면 산도 열상, 자궁이 말랑하면 자궁이완이나 잔류 태반을 먼저 의심하는 흐름으로 접근합니다. 핵심! 거대아와 흡인분만은 산도 열상의 대표적인 위험 요인이며, 분만 직후 자궁저부가 단단한데도 출혈이 많다면 산도 외상을 우선적으로 확인해야 합니다.