분만 후 3시간이 지난 송 씨 부인을 사정한 결과 복부촉진 시 부드럽고 물렁물렁한 자궁이 만져지고 다량의 질출혈이 있음을 발견하였다. 이때 간호내용으로 적절한 것은?

일단 자궁수축이 오기 시작하면 계속적인 자궁저부 마사지를 피해야 하는데, 그것은 자궁근충의 이완을 가져오기 때문이다. 방광의 팽만은 자궁의 위치 변화와 이완을 일으키기 때문에 방광팽만에 대한 사정, 예방 및 간호가 필요하다.

분만 후 3시간째에 촉진되는 자궁이완(uterine atony)은 산후 출혈의 가장 흔한 원인입니다. 자궁근이 적절히 수축하지 못하면 태반 부착 부위의 혈관이 눌리지 않아 다량의 질출혈이 발생합니다. 분만 후 자궁저부는 배꼽 높이 또는 그 아래에서 단단하게 만져져야 정상인데, 부드럽고 물렁물렁한 촉감은 자궁근층의 수축 부전을 의미합니다.

자궁이완이 확인되면 가장 먼저 방광팽만 여부를 사정해야 합니다. 방광이 가득 차면 자궁저부가 위쪽으로 밀려 올라가고 자궁근의 수축을 방해하여 이완을 악화시킬 수 있기 때문입니다. 방광팽만이 원인이라면 배뇨를 유도하는 것만으로도 자궁수축이 회복될 수 있습니다. 방광 문제가 아니라면 자궁저부에 한 손을 대고 다른 손으로 치골결합 위를 받치면서 부드럽게 원을 그리듯 마사지하여 자궁수축을 유도합니다.

혼동 주의! 자궁저부 마사지는 자궁이 단단해지기 시작하면 중단해야 합니다. 수축이 시작된 이후에도 강하고 지속적으로 마사지하면 오히려 자궁근층의 피로를 유발하여 이완이 재발할 수 있습니다. 마사지는 수축을 ‘유도’하는 목적으로만 시행하고, 자궁이 견고해지면 즉시 손을 떼고 경과를 관찰합니다.

산후 출혈의 정의는 질식 분만 후 500 mL 이상, 제왕절개 후 1000 mL 이상의 혈액 손실입니다 ^[2]. 다량의 질출혈이 지속되면 저혈량(hypovolemia)과 저혈압으로 진행하여 조직 저산소증, 혐기성 대사, 다발성 장기부전으로 이어질 수 있습니다 ^[2]. 따라서 자궁이완에 의한 출혈은 단순 관찰 대상이 아니라 즉각적인 중재가 필요한 응급 상황입니다.

중재	적절성	근거
조기이상	부적절	자궁이완의 일차 중재는 마사지와 자궁수축제이며, 조기이상은 수축이 회복된 이후에 고려할 수 있는 보조적 중재입니다.
지켜보기	부적절	자궁이완은 산후 정상 반응이 아니며, 방치하면 출혈이 진행되어 쇼크로 이어질 수 있습니다.
즉시 혈액 요청	시기상조	혈액 요청은 수액소생술과 자궁수축제, 마사지 등 1차 중재에도 출혈이 조절되지 않을 때 고려합니다.
지속적 강한 마사지	부적절	수축이 시작된 후에도 강하게 마사지하면 자궁근 피로로 이완이 재발할 수 있습니다.
방광 사정 후 마사지	적절	방광팽만을 먼저 배제하고, 자궁저부 마사지로 수축을 유도하되 수축이 오면 중단합니다.

자궁이완성 산후 출혈에서 자궁저부 마사지는 1차 중재로 권고되며, 방광팽만은 자궁수축을 저해하는 교정 가능한 요인이므로 우선적으로 사정해야 합니다 ^[1][3]. 마사지에도 불구하고 자궁이완이 지속되면 자궁수축제 투여, 자궁 내 풍선탐폰(UBT)이나 진공 유도 출혈 조절 기구(VHD) 같은 2차 중재로 단계적으로 이행합니다 ^[1][4].