질식분만으로 4.3 kg의 태아를 분만한 안 씨 부인은 분만 후 얼마 되지 않아 심한 두통을 호소하면서 직장부위의 압박감과 질 부위가 무겁게 느껴져 소변보기가 힘들다고 호소하였다. 내진을 해보니 질벽에서 부드러운 덩어리가 촉진되었다. 간호사는 어떤 상황을 예측할 수 있는가?

질식분만 직후 산모가 호소하는 증상들을 하나씩 연결해 보면, 이 상황은 단순한 산후 불편감이 아니라 골반저 주변에 혈액이 고이는 산후 혈종(postpartum hematoma)을 강하게 시사합니다. 분만한 태아의 체중이 4.3 kg으로 거대아에 해당한다는 점이 첫 번째 단서입니다. 거대아 분만은 산도와 주변 연부조직에 가해지는 압력과 신장(stretching)이 커서 혈관 손상 가능성을 높입니다. 근거 자료에서도 산후 질·외음부 혈종의 위험인자를 후향적으로 분석했는데, 분만 과정에서의 조직 손상이 혈종 형성과 관련됨을 확인할 수 있습니다 ^[1].

산모가 호소하는 직장 부위 압박감과 질 부위의 무거운 느낌, 그리고 배뇨 곤란은 혈종이 질벽 주변, 특히 질 후벽이나 질 주위 공간(paravaginal space)에 형성되었을 때 나타나는 전형적인 압박 증상입니다. 혈종이 직장 쪽으로 팽창하면 직장을 누르는 느낌이 생기고, 요도나 방광경부를 압박하면 소변을 보기 어려워집니다. 내진에서 질벽의 부드러운 덩어리가 촉진된 것은 혈액이 고여 형성된 종괴가 질벽을 통해 만져진 것으로 해석할 수 있습니다. 이는 단단한 자궁경부나 자궁이 만져지는 자궁탈출·자궁내번과는 촉감이 다릅니다.

혼동 주의! 질벽에서 덩어리가 만져진다고 해서 자궁탈출이나 자궁내번을 먼저 떠올리기 쉽지만, 자궁탈출은 질구 밖으로 자궁경부가 빠져나오는 것이고 자궁내번은 자궁저부가 질 쪽으로 뒤집혀 들어가는 응급 상황입니다. 이 사례에서 촉진된 것은 질벽 자체에 생긴 부드러운 종괴이며, 이는 혈종의 가능성을 우선적으로 고려해야 하는 소견입니다. 또한 산후통은 자궁수축과 관련된 하복부 통증이 주 증상이고, 치질은 항문 부위의 병변이므로 질벽 덩어리와 직장 압박감을 동시에 설명하기 어렵습니다.

산후 혈종은 증상이 비특이적일 수 있어 진단이 늦어지기 쉽습니다. 근거 자료에서는 질 주위 혈종의 진단에서 초음파의 유용성을 보고하였는데, 임상에서 혈종이 의심될 때 초음파로 혈종의 위치와 크기를 확인하는 것이 진단에 도움이 될 수 있습니다 ^[4]. 혈종의 크기와 위치에 따라 치료 방향이 달라지는데, 작은 혈종은 보존적 관리가 가능하지만 큰 혈종은 수술적 배액이나 중재적 시술이 필요할 수 있습니다 ^[2][3]. 특히 혈종이 계속 커지거나 활력징후가 불안정해지면 출혈성 쇼크로 진행할 수 있으므로, 혈종이 의심되는 산모는 통증 양상, 종괴 크기 변화, 활력징후, 배뇨 상태를 면밀히 사정해야 합니다.

핵심! 거대아 질식분만 후 직장 압박감, 배뇨 곤란, 질벽의 부드러운 종괴가 동반되면 산후 질벽 혈종을 가장 먼저 의심하고, 추가 사정과 함께 의료진에게 보고해야 합니다. 혈종은 시간이 지나면서 커질 수 있고, 심한 경우 쇼크까지 유발할 수 있으므로 단순 관찰로 넘기면 안 됩니다.