다음 중 조기 산후출혈의 주요인에 해당하는 것은?

조기 산후출혈의 주원인은 자궁이완이다. 그 외 산도 열상, 태반조각 잔류 등이 있다.

조기 산후출혈(postpartum hemorrhage, PPH)은 전 세계적으로 예방 가능한 모성 사망의 가장 흔한 원인이며, 그중에서도 자궁이완(uterine atony)은 산후출혈 전체 사례의 최대 80%까지 차지하는 가장 중요한 단일 원인입니다^[1]. 분만 후 자궁 근층(myometrium)이 충분히 수축하지 못하면 태반 부착 부위의 혈관이 압박되지 않아 출혈이 지속됩니다.

자궁이완의 핵심 병태생리는 분만 후 자궁근층의 지속적인 수축 실패로, 태반 박리면의 나선동맥(spiral artery)을 기계적으로 압박하지 못하는 상태입니다. 정상적으로는 분만 직후 자궁근층이 강하게 수축하면서 혈관을 조여 지혈하는데, 이 수축이 풀리거나 약해지면 혈관이 열린 채로 남아 급격한 출혈이 발생합니다. 자궁근층은 임신 중 태아 부신피질과 태반의 호르몬 영향으로 근세포의 증식(hyperplasia)과 비대(hypertrophy)가 일어나 크게 늘어나며, 분만 후에는 급격히 무게가 줄며 수축과 퇴축(involution)이 진행되어야 합니다^[4]. 이 퇴축 과정이 원활하지 않으면 자궁이완으로 이어질 수 있다는 근거도 제시되고 있습니다^[4].

혼동 주의! 산후출혈의 원인은 크게 ‘자궁이완, 산도 열상, 태반 잔류, 응고장애’의 네 가지(4T: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin)로 분류합니다. 문제에서 묻는 것은 ‘주요인’이며, 보기 중 자궁경부열상(산도 열상)과 혈액응고장애도 산후출혈의 원인이 될 수 있으나 빈도와 우선순위에서 자궁이완이 압도적으로 흔합니다. 혈액응고장애는 산후출혈의 원인이라기보다는 출혈을 악화시키는 요인으로 작용하는 경우가 많고, 태반상 복구부전은 태반 잔류나 착상 부위의 회복 문제와 관련된 표현으로 주요 원인 분류와는 거리가 있습니다.

빈혈은 산후출혈의 직접적인 원인이 아니라 위험 요인(risk factor) 또는 결과적 상태로 이해해야 합니다. 산전 빈혈과 산후출혈의 관계를 분석한 메타분석에서도 연구마다 결과가 일치하지 않아(conflicting results) 인과관계가 명확히 확립되지 않았습니다^[3]. 빈혈이 있는 산모는 출혈량이 같아도 혈역학적 보상 능력이 떨어져 더 위험할 수 있지만, 출혈을 일으키는 근본 원인은 아닙니다.

자궁이완의 위험 요인을 체계적으로 분석한 메타분석에서는 자궁 과신전(다태임신, 양수과다), 장시간 진통, 옥시토신 사용, 다산력, 비만 등이 유의한 위험 요인으로 확인되었습니다^[2]. 임상에서는 분만 직후 자궁저부(fundus)를 촉진해 자궁이 단단하게 수축되어 있는지 확인하고, 말랑말랑하게 만져지면 즉시 자궁마사지와 자궁수축제 투여를 고려해야 합니다. 제왕절개 중에는 자궁긴장도를 0~10점의 숫자평가척도로 표준화하여 평가하는 방법도 최근 검증되었습니다^[1].

핵심! 조기 산후출혈이 발생하면 가장 먼저 자궁저부를 만져 자궁이완 여부를 확인하고, 자궁이완이 확인되면 자궁마사지, 옥시토신 등 자궁수축제 투여, 지속적인 자궁 압박 순으로 대응합니다. 자궁이완은 산후출혈 원인의 최대 80%를 차지하므로, 산후 초기 활력징후와 자궁수축 상태를 면밀히 사정하는 것이 예비 간호사가 갖추어야 할 가장 기본적인 산후 간호 역량입니다^[1].