태반 만출이 지연되고 첨입태반(placenta increta)으로 진단된 상황은 산후 출혈의 위험이 매우 높은 응급 상태입니다. 첨입태반은 태반 융모가 자궁근층 깊숙이 침투한 상태로, 태반이 자궁벽에서 자연적으로 분리되지 않기 때문에 억지로 떼어내면 오히려 대량 출혈을 유발합니다. 따라서 이 경우에는 태반을 무리하게 배출시키려 하기보다는 쇼크에 대비하면서 자궁절제술을 준비하는 것이 가장 우선적인 치료 방침입니다.
첨입태반은
유착태반 스펙트럼(placenta accreta spectrum, PAS)에 속하는 질환입니다. PAS는 태반이 자궁벽에 비정상적으로 깊게 부착되는 범위를 통칭하며, 침범 깊이에 따라 유착태반(placenta accreta),
첨입태반(placenta increta), 관통태반(placenta percreta)으로 나뉩니다. 첨입태반은 융모가 자궁근층(myometrium) 안으로 파고든 상태로, 태반 분리가 일어나지 않아 분만 후에도 태반이 그대로 남게 됩니다
[1][2][3].
| 구분 | 침범 깊이 | 태반 분리 | 주요 치료 방향 |
|---|
| 유착태반(placenta accreta) | 자궁내막 기저층에 부착 | 부분적 분리 가능성 있음 | 용수박리 시도 가능, 출혈 시 절제 고려 |
| 첨입태반(placenta increta) | 자궁근층 내로 침투 | 자연 분리 어려움 | 자궁절제술 준비 |
| 관통태반(placenta percreta) | 자궁 장막층까지 침투, 주변 장기 침범 가능 | 분리 불가능 | 자궁절제술 및 주변 장기 손상 대비 |
PAS의 발생 기전은 자궁내막-자궁근층 경계면의 결손으로 인해 자궁 흉터 부위에서 정상적인 탈락막화(decidualization)가 실패하고, 그 결과 태반 융모가 비정상적으로 깊게 고정되는 것입니다
[1][2][3]. 즉, 태반이 붙어 있어야 할 자리인 탈락막층이 제대로 형성되지 않아 융모가 자궁근층으로 직접 침투하게 되는 것입니다. 제왕절개 등 자궁 수술 과거력이 있는 경산모에서 발생 위험이 높아지는 이유도 이와 같습니다.
첨입태반에서 태반을 억지로 분리하거나 견인하면 분리면이 열리면서 조절되지 않는 대량 출혈이 발생할 수 있습니다. 자궁근층을 뚫고 들어간 융모는 주변 혈관과 비정상적으로 연결되어 있어, 태반을 떼어내는 순간 그 혈관들이 그대로 노출되기 때문입니다. 이로 인해 산모는 수 분 안에 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)에 빠질 수 있습니다
[1][2][3].
따라서 간호사는 다음과 같은 중재를 준비해야 합니다. 첫째,
활력징후를 지속적으로 모니터링하여 출혈로 인한 쇼크의 초기 징후(빈맥, 저혈압, 의식 변화, 소변량 감소)를 조기에 발견합니다. 둘째,
대량 수혈 프로토콜(massive transfusion protocol)에 대비해 혈액제제 확보와 정맥로를 추가로 확보합니다. 셋째, 수술실로의 신속한 이송과
자궁절제술(hysterectomy)을 위한 수술 전 준비(피부 준비, 금식 확인, 동의서 확인, 마취과 협조)를 진행합니다
[4].
혼동 주의! 자궁저부 마사지나 옥시토신 투여는 자궁이완으로 인한 산후 출혈에는 효과적이지만, 첨입태반에서는 태반이 자궁벽에 단단히 붙어 있어 자궁수축만으로는 분리가 일어나지 않습니다. 오히려 자궁수축이 강해지면 태반 부착 부위가 찢어지면서 출혈이 악화될 수 있습니다. 탯줄 견인도 마찬가지로 태반이 분리되지 않은 상태에서 당기면 자궁내번(uterine inversion)이나 탯줄 파열을 초래할 수 있어 금기입니다. Yutopar(리토드린)는 자궁이완제로 조기진통 억제에 쓰이는 약물이며, 태반 배출을 위한 목적으로 사용하지 않습니다.
핵심! 첨입태반과 관통태반은 태반을 보존하려는 시도 자체가 출혈 위험을 높이므로, 쇼크 대비와 함께 자궁절제술을 계획하는 것이 표준 치료입니다. 다만 유착 부위가 작은 일부 유착태반에서는 용수박리(manual removal)를 시도할 수 있으나, 첨입태반에서는 이마저도 출혈을 악화시킬 수 있어 권장되지 않습니다. PAS의 다학제적 치료에서도 제왕절개와 함께 자궁절제술을 계획하는 것이 산모 예후를 개선하는 핵심 요소로 제시되고 있습니다
[4].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum.가이드라인American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine (2018) · DOI: 10.1097/AOG.0000000000002983
- [2]
Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum.가이드라인(2018) · DOI: 10.1097/AOG.0000000000002984
- [3]
Placenta Accreta Spectrum.일반논문Society of Gynecologic Oncology, American College of Obstetricians and Gynecologists and the Society for Maternal–Fetal Medicine, Cahill AG, Beigi R, Heine RP, Silver RM (2018) · DOI: 10.1016/j.ajog.2018.09.042
- [4]
Placenta Accreta Spectrum Treatment With Intraoperative Multivessel Embolization: the PASTIME protocol.일반논문Melber DJ, Berman ZT, Jacobs MB, Picel AC, Conturie CL, Zhang-Rutledge K (2021) · DOI: 10.1016/j.ajog.2021.07.001