분만 중 자궁파열이 일어났을 때 가장 적절한 치료는?

자궁파열의 산부는 심한 출혈, 균감염 등으로 5∼10%의 사망률을 나타내므로 급히 수혈을 하고, 출혈을 막기 위해 자궁절제술을 하게 되는데 개복 후 지혈을 위해 먼저 하복부 동맥을 결찰한다.

자궁파열(uterine rupture)은 분만 중 자궁벽이 전층으로 찢어지는 응급 상황입니다. 자궁벽이 찢어지면 태아가 복강 내로 밀려나가고, 자궁의 풍부한 혈관이 함께 손상되면서 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)와 태아 저산소증이 빠르게 진행됩니다. 산모 사망률이 5~10%에 이를 만큼 치명적이므로, 진단이 내려지거나 강하게 의심되는 순간 지켜보는 것은 선택지가 될 수 없습니다.

자궁파열이 확인되면 즉시 개복하여 출혈을 통제하고, 상황에 따라 자궁을 복구하거나 절제하는 외과적 처치가 필요합니다. 근거 자료에서도 진단이 의심되면 경험 많은 골반 외과의에 의한 신속한 수술과 혈액제제 보충을 고려해야 하며, 수술 시 자궁 복구(repair)와 자궁절제술(hysterectomy)을 평가해야 한다고 기술하고 있습니다 ^[2]. Turner의 논문에서도 자궁파열이 분만 전후 자궁절제술(peripartum hysterectomy)의 주요 원인으로 이어질 수 있음을 언급하고 있어, 출혈이 통제되지 않을 때 자궁을 절제하는 것이 표준적인 치료 흐름임을 알 수 있습니다 ^[1].

혼동 주의! 보기 5번의 ‘분만촉진제 중지 후 관찰’은 자궁파열이 아니라 자궁파열의 전단계인 절박 자궁파열(impending uterine rupture)이나 과도한 자궁수축에서 고려할 수 있는 조치입니다. 자궁벽이 실제로 찢어진 뒤에는 옥시토신을 중단한다고 해서 찢어진 혈관이 막히지 않습니다. 또 보기 2번의 ‘즉시 분만 유도’는 이미 파열된 자궁을 통한 질식 분만을 시도한다는 의미가 되므로, 태아가 복강으로 나간 상황에서는 오히려 산모와 태아 모두에게 위험합니다.

수술적 접근의 첫 단계는 개복 후 출혈 부위를 직접 확인하고 지혈하는 것입니다. 출혈이 심해 시야 확보가 어려우면 하복부 동맥 결찰(hypogastric artery ligation)이나 자궁동맥 결찰을 먼저 시행하여 자궁으로 가는 혈류를 줄인 뒤, 자궁벽 손상 범위와 출혈 정도를 평가합니다. 파열 부위가 작고 출혈이 조절되며 추가 임신을 원하는 산모라면 자궁 복구를 시도할 수 있지만, 출혈이 계속되거나 파열이 광범위하면 자궁절제술을 선택합니다. 근거 자료에서도 복구가 합리적으로 고려될 수 있는 선택지라고 하면서, 복구를 받은 환자는 이후 임신에서 태아 폐성숙도를 평가한 뒤 예정 제왕절개로 조기 분만해야 한다고 설명합니다 ^[2].

핵심! 자궁파열에서 산모를 살리는 결정적 요소는 ‘수술까지의 시간’과 ‘혈액 보충’입니다. 수술을 준비하는 동안에는 대용량 정맥로를 확보하고 수혈(blood transfusion)과 수액 소생술을 병행해야 하며, 태아 심박동 소실이 동반된 경우에도 산모의 혈역학적 안정과 지혈이 우선입니다. 자궁파열은 예측이 어렵고 갑자기 발생하는 사건이므로, 분만 중 갑작스러운 복통, 질 출혈, 태아심박동 이상이 나타나면 자궁파열을 반드시 감별 진단에 포함해야 합니다 ^[2][4].