비정상적인 자궁출혈을 동반한 자궁내막의 비정상적인 증식을 보이는 질환은?

자궁내막증식증은 비정상적인 자궁출혈을 동반한 자궁내막의 비정상적인 증식을 보인다. 에스트로젠 대사이상과 성호르몬 결합 글로불린의 감소로 인해 에스트로젠 순환과 자궁내막의 감수성 증가로 인해 발생한다.

자궁내막증식증(endometrial hyperplasia)은 자궁내막샘이 에스트로젠의 지속적 자극을 받아 비정상적으로 증식하는 질환입니다. 정상 월경주기에서는 배란 후 프로게스테론이 분비되면서 증식된 자궁내막이 분비기 내막으로 전환되고 이후 탈락하지만, 배란이 일어나지 않는 무배란 주기에서는 프로게스테론의 길항 작용이 사라져 에스트로젠의 증식 자극만 남게 됩니다. 그 결과 자궁내막이 탈락하지 못하고 과도하게 두꺼워지며, 불규칙하게 일부만 떨어져 나가면서 비정상 자궁출혈(abnormal uterine bleeding, AUB)이 나타납니다.

비정상 자궁출혈은 자궁내막 병변을 시사하는 가장 중요한 단서이며, 폐경 후 출혈의 10~20%는 증식증 또는 암으로 확인됩니다. ^[1] 따라서 출혈 양상이 불규칙하거나, 양이 많거나, 폐경 후 다시 출혈이 생겼다면 반드시 자궁내막 조직검사나 영상 검사를 통한 평가가 필요합니다.

PALM-COEIN 분류 체계는 비정상 자궁출혈의 원인을 구조적 원인(PALM)과 비구조적 원인(COEIN)으로 나누는데, 자궁내막증식증은 구조적 원인 중 M(malignancy and hyperplasia)에 해당합니다. ^[4] 이 분류에서 자궁근종은 L(leiomyoma), 자궁선근종은 A(adenomyosis), 자궁내막증은 구조적 원인에 속하지 않는다는 점을 구분해 두면 문제 풀이에 도움이 됩니다. 점액성 낭성종은 난소의 상피성 종양으로 자궁내막 자체의 증식을 보이는 질환이 아닙니다.

보기	질환의 본질	자궁내막 증식 여부	비정상 자궁출혈과의 관계
자궁근종	자궁 평활근의 양성 종양	없음	점막하 근종에서 출혈 가능하나 내막 증식은 아님
자궁선근종	자궁근층 내 자궁내막 조직 존재	없음	월경통·과다월경과 연관되나 내막 증식은 아님
자궁내막증	자궁 밖에 자궁내막 유사 조직 존재	없음	골반통·불임과 연관, 내막 증식은 아님
점액성 낭성종	난소 상피성 종양	없음	자궁내막 병변과 무관
자궁내막증식증	자궁내막샘의 비정상적 증식	있음	대표 증상이 비정상 자궁출혈

혼동 주의! 자궁근종이나 자궁선근종도 비정상 자궁출혈을 일으킬 수 있지만, 문제에서 요구하는 것은 출혈과 동반된 자궁내막의 비정상적 증식 그 자체입니다. 자궁내막 증식이 병리 소견의 핵심인 질환은 자궁내막증식증뿐입니다.

자궁내막증식증은 단순히 두꺼워진 내막이 아니라, 이형성(atypia) 동반 여부에 따라 자궁내막암으로 진행할 위험이 달라집니다. 이형성을 동반한 자궁내막증식증은 자궁내막암의 전구 병변으로 간주되며, 비정형 증식증(atypical hyperplasia) 또는 자궁내막상피내종양(endometrial intraepithelial neoplasia, EIN)으로 분류됩니다. ^[1][3] 염증 지표인 호중구-림프구 비율(NLR)이나 전신면역염증지수(SII)가 자궁내막암과 증식증을 감별하는 보조 지표로 연구되고 있다는 점도 참고할 만합니다. ^[3]

핵심! 자궁내막 조직검사는 45세 이상의 비정상 자궁출혈 환자에서 시행해야 하며, 그보다 젊은 환자라도 비만, 무배란, 에스트로젠 단독 요법 등 위험 요인이 있거나 출혈이 지속되면 조직검사를 고려합니다. ^[4] 이는 자궁내막증식증과 자궁내막암을 놓치지 않기 위한 실무 기준입니다.