녹내장 환자의 시신경 손상을 알아보는 진단검사는?

녹내장(glaucoma)은 안압 상승과 함께 시신경유두(optic nerve head, ONH)가 점차 위축되고 함몰되면서 시야결손으로 이어지는 진행성 시신경병증입니다. 진단의 핵심은 시신경유두의 구조적 손상을 직접 확인하는 것이며, 검안경검사(ophthalmoscopy)는 이 구조적 변화를 가장 기본적으로 관찰하는 방법입니다 ^[1].

검안경검사에서는 시신경유두의 함몰, 신경테(neuroretinal rim)의 얇아짐, 유두출혈, 시신경섬유층 결손 등을 확인할 수 있습니다. 녹내장이 진행되면 시신경유두의 중심부 함몰인 컵(cup)이 커지고 컵/유두비(cup/disc ratio)가 증가하는데, 검안경으로 이를 직접 눈으로 보는 것이 전통적인 진단의 출발점입니다 ^[1].

녹내장 진단은 검안경이나 안저사진으로 시신경유두 손상을 주관적으로 평가하거나, 자동시야검사(automated perimetry)로 이에 상응하는 시야결손을 확인하는 방식으로 이루어집니다. ^[1] 여기서 시야검사(보기 1번)는 시신경 손상의 기능적 결과를 평가하는 검사로, 구조적 손상 자체를 직접 보는 검사는 아닙니다.

최근에는 검안경검사의 주관성을 보완하기 위해 객관적이고 정량적인 영상검사들이 도입되었습니다. 공초점주사레이저검안경(confocal scanning laser ophthalmoscopy, HRT), 주사레이저편광측정법(scanning laser polarimetry, SLP/GDx), 빛간섭단층촬영(optical coherence tomography, OCT) 등이 대표적입니다 ^[1][3]. 이들은 시신경유두와 망막신경섬유층(retinal nerve fiber layer, RNFL)의 구조를 정량적으로 측정하여 재현성이 높고 임상적 평가와 잘 일치하는 결과를 보여줍니다 ^[3].

특히 OCT는 황반부 신경절세포-내망상층(ganglion cell-inner plexiform layer, GCIPL) 두께와 유두주위 망막신경섬유층 두께를 측정하여 녹내장성 시신경병증(glaucomatous optic neuropathy)과 비녹내장성 시신경병증을 감별하는 데 유용합니다 ^[2]. 그러나 이러한 영상검사들은 검안경검사를 대체하기보다 보조하는 역할이며, 핵심! 녹내장의 구조적 진단 출발점은 여전히 검안경을 통한 시신경유두 관찰입니다.

보기 2번 형광조영술(fluorescein angiography)과 5번 형광안저검사는 망막혈관 질환을 평가하는 검사이고, 4번 우각형검사는 전방각을 관찰하여 개방각녹내장과 폐쇄각녹내장을 감별하는 검사입니다. 시신경 손상 자체를 직접 확인하는 검사와는 목적이 다릅니다.

검사	평가 대상	녹내장 진단에서의 역할
검안경검사	시신경유두 구조(함몰, 신경테 얇아짐)	구조적 손상의 직접 관찰, 진단의 기본
시야검사	시야결손(기능적 손상)	기능적 손상 확인
OCT	RNFL, GCIPL 두께	정량적 구조 평가, 조기 진단 보조
우각형검사	전방각 개방 여부	녹내장 유형 감별

혼동 주의! 시야검사는 녹내장에서 필수적인 검사이지만, 시신경의 기능적 손상을 평가하는 검사입니다. 문제에서 묻는 것은 시신경의 구조적 손상을 직접 관찰하는 검사이므로 검안경검사가 정답입니다.