동공 대광 반사(light reflex)의 정상 소견은?

동공에 대한 대광 반사는 눈과 뇌간 상태에 대한 기본적인 검사로서, 불빛을 가까이 대면 축동, 멀어지면 산동이 빨리 나타나야 하며, 반대편 눈의 간접 대광 반사도 동시에 일어나야 정상이라고 할 수 있다.

동공 대광 반사의 정상 소견

동공 대광 반사(pupillary light reflex)는 망막에서 시작된 빛 자극이 시신경(optic nerve)을 따라 중뇌(midbrain)의 프리텍탈 핵(pretectal nucleus)과 에딩거-베스트팔 핵(Edinger-Westphal nucleus)을 거쳐, 양쪽 눈의 동안신경(oculomotor nerve) 부교감 섬유로 전달되어 동공 조임근(sphincter pupillae)을 수축시키는 반사입니다. 정상적인 대광 반사에서는 불빛을 가까이 대면 축동(miosis), 멀어지면 산동(mydriasis)이 빠르게 나타나야 하며, 한쪽 눈에 빛을 비추었을 때 반대쪽 눈도 함께 축동되는 간접 대광 반사(consensual light reflex)가 동시에 일어나야 합니다.

정답은 1번 '양쪽 동공의 크기가 같다'입니다. 정상 성인에서 양쪽 동공의 크기는 대체로 대칭적이며, 두 눈의 동공 크기 차이가 1mm 미만인 경우를 정상 범위로 봅니다. 다만 정상인에서도 양쪽 동공 크기에 미세한 차이가 있을 수 있는데, 이를 동공부동(anisocoria)이라고 하며, 특히 어두운 곳에서 두 동공의 크기 차이가 1mm 이상으로 벌어진다면 병적인 원인을 감별해야 합니다.

혼동 주의! 동공 크기의 대칭성은 대광 반사의 '정상 소견'을 묻는 문항에서 가장 기본적으로 확인하는 항목입니다. 동공 크기가 같다는 것 자체가 대광 반사의 정상 여부를 직접 증명하는 것은 아니지만, 신경학적 검사에서 양측 동공의 대칭성은 정상 소견의 출발점입니다.

나머지 보기를 살펴보면, 2번의 타원형 동공은 정상이 아닙니다. 정상 동공은 둥근 모양(round)이어야 하며, 타원형이나 불규칙한 모양은 홍채 유착, 외상, 수술 후유증 등을 시사합니다. 3번의 '반응이 1초 이후 나타난다'는 정상 범위를 벗어납니다. 정상 대광 반사의 잠복기(latency)는 매우 짧아 보통 0.2~0.5초 이내에 축동이 시작됩니다. 1초가 지나서야 반응이 나타난다면 반사 경로의 전도 지연이나 동공 조임근의 기능 저하를 의심해야 합니다.

4번은 방향이 반대로 기술되어 있습니다. 정상 반응은 불빛을 가까이 대면 축동, 멀어지면 산동이 빠르게 나타나야 합니다. 보기에서는 '산동'과 '축동'이 뒤바뀌어 있으므로 틀린 설명입니다. 5번은 간접 대광 반사를 부정하는 내용입니다. 정상에서는 한쪽 동공에 빛을 비추면 비춘 쪽의 직접 대광 반사(direct light reflex)와 반대쪽 눈의 간접 대광 반사가 함께 나타나야 합니다. 반대쪽 눈이 반응하지 않는다면 구심성 동공 장애(afferent pupillary defect)나 동안신경 마비 같은 병변을 의심해야 합니다.

대광 반사 경로에서 구심성(afferent) 경로는 시신경과 시각로, 원심성(efferent) 경로는 동안신경의 부교감 섬유가 담당합니다. 한쪽 눈에 빛을 비추었을 때 반대쪽 눈이 축동되지 않거나 오히려 산동되는 소견은 상대적 구심성 동공 장애(relative afferent pupillary defect, RAPD)를 의미하며, 이를 확인하는 검사가 스윙 플래시 검사(swinging flashlight test)입니다. RAPD가 있을 때 빛을 정상 눈에서 병변 눈으로 빠르게 이동시키면 병변 눈은 축동을 유지하지 못하고 산동되는 것처럼 보이는데, 이를 마커스 건 동공(Marcus Gunn pupil)이라고 합니다. 시신경염, 망막 질환, 시신경 압박 등 구심성 경로의 비대칭적 손상이 있을 때 나타납니다.

핵심! 정상 대광 반사의 세 가지 요소는 빠른 축동, 양측 동공의 대칭적 반응(직접+간접), 그리고 동공 크기의 대칭성입니다. 신경계 사정에서 동공 검사는 의식 수준 변화, 두개내압 상승, 뇌간 압박을 조기에 발견하는 데 중요한 지표이므로, 크기·모양·대광 반사의 속도와 대칭성을 함께 기록해야 합니다.