원발개방각 녹내장(primary open-angle glaucoma, POAG)에서 안압을 낮추는 약물은 크게 방수(aqueous humor) 생성을 줄이는 계열과 방수 유출을 늘리는 계열로 나뉩니다. 문제에서 묻는 것은
동공 수축(축동, miosis)을 일으켜 안압을 하강시키는 약물이므로, 작용 기전 자체가 축동인 약물을 먼저 떠올려야 합니다.
보기 중
Pilocarpine은 대표적인
축동제(miotic)입니다. pilocarpine은 무스카린성 콜린성 수용체에 직접 작용하는 부교감신경 흥분제로, 홍채의 동공조임근(sphincter pupillae muscle)을 수축시켜 동공을 작게 만듭니다. 동공이 줄어들면 주변부 홍채가 얇아지고 앞방각(anterior chamber angle) 쪽의 섬유주(trabecular meshwork)가 물리적으로 넓어지면서 방수가 섬유주를 통해 더 잘 빠져나가게 됩니다. 즉 pilocarpine은
동공 수축을 통해 섬유주 유출을 증가시켜 안압을 낮추는 약물입니다.
근거 자료
[3]은 pilocarpine이 섬유주 유출의 최종 통로인
Schlemm관(Schlemm canal)의 구조에 미치는 영향을 생체 내에서 관찰한 연구입니다. 이 연구는 pilocarpine의 임상적 작용 기전을 설명하는 데 중요한 단서를 제공하는데, pilocarpine 점안 후 Schlemm관의 단면적이나 형태가 변하면서 방수 유출이 촉진될 가능성을 시사합니다. 이는 단순히 동공이 작아지는 것에 그치지 않고,
축동으로 인한 섬유주- Schlemm관 경로의 구조적 변화가 방수 배출을 돕는 기전으로 연결될 수 있음을 보여줍니다.
근거 자료
[2]는 치료받지 않은 POAG 환자에서 0.1% pilocarpine에 대한 홍채의 콜린성 과민반응(cholinergic supersensitivity)이 정상 대조군보다 뚜렷하게 나타난다는 점을 보고했습니다. 이는 POAG 환자에서 부교감신경계 조절 이상이 안압 상승의 한 요인일 수 있다는 가설을 뒷받침합니다. 임상적으로는 POAG 환자의 홍채가 pilocarpine에 더 민감하게 반응할 수 있으므로,
핵심! 같은 농도라도 환자에 따라 축동 반응이 과도하게 나타날 수 있고, 이로 인해 일시적인 시야 흐림이나 두통이 생길 수 있다는 점을 염두에 두어야 합니다.
나머지 보기를 살펴보면,
Timolol은 비선택적 베타차단제로 모양체(섬모체)의 베타 수용체를 차단하여
방수 생성을 감소시킵니다. 동공 크기에는 거의 영향을 주지 않습니다. 근거 자료
[1]은 단순녹내장에서 timolol이 pilocarpine보다 안압 하강 효과가 더 컸다고 보고했지만, 이는 방수 생성 억제에 의한 효과이지 축동 작용과는 관련이 없습니다. 다만 이 연구에서도
피막녹내장(capsular glaucoma)에서는 timolol 단독 효과가 충분하지 않아 축동제와 병용할 때 더 나은 안압 하강 효과를 보였다는 점이 흥미롭습니다.
Atropine은 pilocarpine과 정반대로 무스카린 수용체를 차단하는
산동제(mydriatic)입니다. 동공을 확대시키고 섬유주를 좁힐 수 있어 전방각이 좁은 환자에서는 급성 폐쇄각 녹내장 발작을 유발할 위험이 있습니다. 따라서 개방각 녹내장에서 안압을 낮추기 위해 투여하는 약물이 아닙니다.
Epinephrine은 교감신경 흥분제로, 초기에는 방수 생성을 일시적으로 늘릴 수 있으나 이후 방수 유출을 증가시키고 방수 형성을 억제하는 복합 작용으로 안압을 낮춥니다. 동공에는 산동 방향으로 작용할 수 있어 축동제와는 구분됩니다.
Acetazolamide는 탄산탈수효소억제제(carbonic anhydrase inhibitor)로, 모양체에서 중탄산염 생성을 줄여
방수 형성을 억제합니다. 전신 투여 시 안압을 강하게 낮추지만 동공 크기에는 영향을 주지 않습니다.
| 약물 | 주요 기전 | 동공에 미치는 영향 |
|---|
| Pilocarpine | 축동 → 섬유주 유출 증가 | 축동(수축) |
| Timolol | 방수 생성 감소 | 거의 없음 |
| Atropine | 산동 → 전방각 폐쇄 위험 | 산동(확대) |
| Epinephrine | 방수 유출 증가 및 생성 억제 | 산동 경향 |
| Acetazolamide | 방수 생성 억제 | 거의 없음 |
혼동 주의! pilocarpine과 atropine은 둘 다 동공에 작용하지만 방향이 정반대입니다. pilocarpine은 부교감신경을 흥분시켜 동공을 수축시키고, atropine은 부교감신경을 차단하여 동공을 확대시킵니다. 녹내장 약물을 고를 때는 ‘이 약이 방수 생성을 줄이는가, 유출을 늘리는가’ 그리고 ‘동공을 어느 방향으로 움직이는가’를 함께 따져야 합니다. pilocarpine은 유출을 늘리는 약물 중에서도 특히
축동이라는 고유한 작용으로 섬유주 통로를 여는 약물이므로, 문제에서 요구한 조건에 정확히 부합합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
The long-term hypotensive effect of timolol maleate compared with the effect of pilocarpine in simple and capsular glaucoma.일반논문Airaksinen PJ (1979) · DOI: 10.1111/j.1755-3768.1979.tb01825.x
- [2]
Cholinergic supersensitivity of the iris in primary open angle glaucoma. A clinical study.일반논문Jordan K, Perry SR, McCormack PJ, Downes RN (1988) · DOI: 10.1038/eye.1988.47
- [3]
Effect of Pilocarpine Hydrochloride on the Schlemm Canal in Healthy Eyes and Eyes With Open-Angle Glaucoma.일반논문Skaat A, Rosman MS, Chien JL, Mogil RS, Ren R, Liebmann JM (2016) · DOI: 10.1001/jamaophthalmol.2016.1881