외쪽 눈의 외상에 의한 전방출혈(앞방출혈) 시 간호중재로 옳은 것은?

눈의 외상에 의한 전방출혈은 눈에 힘이 가해지거나 혈관이 파열될 때 발생한다. 증상으로는 동공폐쇄, 시력저하, 통증과 눈부심, 안압상승 등이 나타나며, 간호로는 반좌위로 절대안정, 3∼5일 동안 갑작스런 눈의 움직임이 없도록 한다. 또한 모양근마비제(아트로핀), 스테로이드를 투여하고, 양안 안대를 적용한다.

간호 핵심 해설 이 문제는 전방출혈(Hyphema) 환자의 간호 중재를 묻는 문제입니다. 전방출혈은 각막과 홍채 사이의 전방에 피가 고이는 상태로, 주로 외상에 의해 발생합니다.

정답인 2번 "안압을 높이는 행위를 피한다"의 근거는 다음과 같습니다. 출혈로 인해 방수의 배출 경로가 막히거나, 응혈이 각막 내피세포를 손상시켜 각막 혈관화를 유발할 수 있습니다. 이로 인해 안압이 상승하고, 심각한 경우 녹내장으로 이어질 수 있습니다. 따라서 재출혈과 안압 상승을 예방하기 위해 기침, 구토, 긴장, 고개 숙이기 등 안압을 높이는 행동을 피하도록 교육하는 것이 핵심 간호 중재입니다.

오답 분석
1. 혼동 주의! "냉찜질을 적용한다": 외상 초기에는 부종과 통증 완화를 위해 냉찜질을 할 수 있지만, 전방출혈 자체의 핵심 관리 원칙은 절대 안정과 안압 조절입니다. 냉찜질이 직접적인 중재는 아니며, 문제는 전방출혈에 대한 일반적이고 우선적인 간호중재를 묻고 있습니다.
3. "엎드린 자세에서 절대 안정시킨다": 전방출혈 시 혈액이 각막을 덮어 시력을 방해하거나 각막 손상을 유발할 수 있으므로, 혈액이 아래로 가라앉지 않도록 반좌위 또는 상체를 30-45도 올린 자세를 취해야 합니다. 엎드린 자세는 혈액이 전방에 고이게 하여 안압 상승과 각막 손상 위험을 높입니다.
4. "지혈을 위해 눈을 감고 힘주도록 한다": 눈을 감는 것은 도움이 될 수 있지만, '힘주는' 행위는 안압을 급격히 상승시켜 재출혈을 유발할 수 있으므로 절대 금지됩니다.
5. "축동제(pilocarpine hydrochloride)를 투여한다": 필로카르핀은 동공을 축소시키는 축동제로, 녹내장 치료에 사용됩니다. 전방출혈 시에는 동공을 고정시켜 재출혈을 예방하고 염증을 줄이기 위해 산동제(예: 아트로핀)를 사용하는 것이 일반적입니다. 약물 작용을 정반대로 알고 있으면 틀리기 쉬운 포인트입니다.

국시 빈출 포인트 전방출혈 간호의 키워드는 "HEAD UP & REST"입니다. 상체를 올리고(반좌위), 안정을 취하며, 안압을 높이는 모든 행동(기침, 구토, 긴장, 고개 숙이기, 힘주기)을 금지시킵니다. 약물은 산동제(아트로핀)를 투여하여 동공을 고정하고 모양체근의 경련을 완화합니다.

간호 임상 실무 가이드 실제 병동에서 전방출혈 환자를 돌볼 때는 다음과 같은 우선순위로 접근하세요.
1. 안위 및 자세 관리: 침대 머리판을 30-45도 올려 반좌위를 유지합니다. 혈액이 각막 중앙부보다 변두리로 가라앉도록 도와 안압 상승과 각막 손상을 예방합니다.
2. 안압 상승 유발 행동 교육 및 모니터링: 환자와 보호자에게 기침, 구토, 긴장, 대변 시 힘주기, 갑자기 고개 숙이기 등을 하지 않도록 명확히 교육합니다. 통증이나 구역감이 있으면 즉시 보고하도록 합니다.
3. 안대 적용 및 안정 유도: 의사의 처방에 따라 양안 안대를 적용하여 안구 운동을 최소화하고 재출혈 위험을 줄입니다. 휴식 환경을 조성합니다.
4. 통증 및 불안 관리: 처방된 진통제를 투여하고, 상태에 대해 침착하게 설명하여 불안을 완화합니다.

선배 간호사의 한마디 "전방출혈 환자 분께 '눈은 절대 비비지 마시고, 기침할 때도 가볍게 해보세요. 대변 보실 때 너무 힘 주시면 눈에 피가 다시 날 수 있어요.'라고 꼭 말씀드려요. 작은 행동 하나가 예후를 크게 좌우하는 경우니까요."