경접형동뇌하수체절제술을 받은 환자가 목 뒤로 비강분비물이 넘어가는 듯한 느낌을 호소하였다. 이 분비물에 대해 의심할 수 있는 것은?

환자가 비강 분비물이 목 뒤로 넘어가는 듯한 느낌을 보고하면 이는 뇌척수액의 누출을 의미하므로 비강 분비물의 양과 질을 사정하고, 맑은 비강 분비물이 뇌척수액인지 알아보기 위해서 포도당 포함 여부를 검사한다.

경접형동뇌하수체절제술(transsphenoidal pituitary surgery)은 코 안쪽과 접형동(sphenoid sinus)을 지나 뇌하수체에 도달하는 수술 경로 특성상 수술 중 경막(dural)과 접형동 골벽이 열리게 됩니다. 수술 후 비강으로 맑은 분비물이 흐르거나, 환자가 목 뒤로 무언가 넘어가는 느낌(postnasal drip)을 호소한다면 단순 콧물이나 타액보다는 뇌척수액 비루(CSF rhinorrhea)를 먼저 의심해야 합니다. 이는 수술 부위의 경막 봉합이 완전하지 않을 때 거미막하 공간의 뇌척수액이 비강 쪽으로 새어 나오는 상태입니다.

경접형동 수술 후 발생하는 뇌척수액 누출은 의인성(iatrogenic) 뇌척수액 비루의 대표적인 예입니다. 근거 자료에서도 내시경 부비동 수술을 시행하는 술자가 늘면서 의인성 뇌척수액 누출이 증가하였다고 설명하고 있습니다 ^[1]. 특히 뇌하수체 절제술은 접형동을 경유하므로 수술 직후뿐 아니라 수일 뒤에도 누출이 나타날 수 있어 관찰이 필요합니다.

환자가 호소하는 “목 뒤로 넘어가는 느낌”은 비강 뒤쪽인 비인두로 분비물이 흘러내린다는 의미입니다. 뇌척수액은 물처럼 맑고 양이 일정하게 지속되는 특징이 있어, 환자는 삼킴 동작 없이도 목 뒤로 자꾸 흐르는 느낌을 받습니다. 핵심! 맑은 비강 분비물이 보일 때 단순 콧물과 뇌척수액을 감별하는 가장 기본적인 검사는 분비물의 포도당(glucose) 포함 여부 확인입니다. 뇌척수액에는 포도당이 포함되어 있지만 일반 콧물이나 타액에는 거의 없기 때문입니다.

구분	뇌척수액 비루	일반 콧물	타액
양상	맑고 물처럼 묽음	맑거나 점액성	거품 섞인 점액성
포도당	양성	음성	음성
지속성	자세에 따라 지속적 흐름	간헐적	연하와 관련
임상적 의미	수술 합병증, 감염 위험	일반적 비강 분비	정상 생리적 분비

뇌척수액 비루를 단순 분비물로 간과하면 비강 내 상재균이 누출 부위를 통해 두개강 안으로 올라가 수막염(meningitis)을 일으킬 수 있습니다. 근거 자료에서도 두개저 결손으로 인한 뇌척수액 누출 이후 화농성 수막염이 발생한 사례가 보고되었습니다 ^[4]. 따라서 수술 후 비강 분비물이 맑고 양이 많거나 목 뒤로 넘어가는 느낌이 지속되면 즉시 분비물의 성상과 양을 사정하고, 포도당 검사 및 필요한 경우 영상 검사를 통해 누출 여부를 확인해야 합니다.

뇌척수액 누출이 확인되면 침상 안정과 두개내압 상승을 피하는 간호가 우선이며, 보존적 관리로 호전되지 않으면 내시경적 경비강 재건술이 필요할 수 있습니다. 근거 자료에서는 내시경을 이용한 다층 재건술이 뇌척수액 비루 치료에 효과적으로 사용되고 있음을 보고하고 있습니다 ^[2]. 혈액이 섞인 분비물은 수술 직후 일시적으로 나타날 수 있으나, 목 뒤로 넘어가는 듯한 느낌을 동반한 맑은 분비물은 혈액보다 뇌척수액 누출 가능성을 더 강하게 시사합니다. 이식한 근육이나 지방조직은 수술 부위를 막기 위해 넣은 것이므로 분비물로 흘러나오는 경우는 드뭅니다.