뇌실외배액(EVD)은 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage) 수술 후 두개내압(intracranial pressure, ICP)을 조절하는 핵심 장치입니다. 수술 당일 시간당
30 mL씩 배액되던 뇌척수액(cerebrospinal fluid, CSF)이 수술 후 1일째
5 mL/시간으로 급감했다면, 배액 경로 어딘가에 문제가 생겼을 가능성을 먼저 생각해야 합니다.
환자의 활력징후와 의식 상태는 두개내압 상승을 강하게 시사합니다. 혈압
180/90 mmHg와 맥박
52회/분은 전형적인 쿠싱 반사(Cushing reflex) 양상입니다. 두개내압이 올라가면 뇌간으로 가는 혈류를 유지하기 위해 전신 혈압을 끌어올리고, 이에 대한 보상으로 반사성 서맥이 나타납니다. 의식이 혼미(stupor)까지 떨어진 것 역시 뇌압 상승으로 인한 뇌관류 저하의 결과로 해석할 수 있습니다.
배액량 감소와 쿠싱 반사, 의식 저하가 동시에 관찰된다면 배액관 기능 부전으로 인한 이차적 두개내압 상승을 가장 먼저 의심해야 합니다.
핵심! EVD 배액이 갑자기 줄었을 때 가장 먼저 할 일은 배액관이 막혔는지 확인하는 것입니다. 혈전(clot)이나 뇌조직 찌꺼기가 카테터 내강을 막는 경우, 배액관이 꺾이거나 환자 체위 변경으로 인해 카테터가 눌리는 경우, 배액 시스템의 높이 설정이 잘못된 경우 등이 흔한 원인입니다. 근거 자료에서도 EVD 카테터 폐쇄는 환자 치료 결과와 비용에 상당한 영향을 미치는 합병증으로 지적되며, 폐쇄가 발생하면 카테터 교체가 필요해질 수 있고 교체는 감염 위험과 연관된다고 보고하고 있습니다
[1]. 따라서 폐쇄를 조기에 발견하고 해결하는 것이 감염 예방 차원에서도 중요합니다.
혼동 주의! 항응고제(보기 1번)는 출혈 환자에게 오히려 위험합니다. 지주막하출혈 수술 직후에는 재출혈을 막기 위해 항응고제를 쓰지 않습니다. 교감신경흥분제(보기 2번)는 혈압을 더 올려 두개내압을 악화시킬 수 있습니다. 변형된 Trendelenburg 체위(보기 4번)는 머리를 낮추는 체위로, 정맥 환류를 방해해 두개내압을 더 상승시키므로 금기입니다.
뇌실 내 도관과 배액주머니를 연결하는 3-way를 잠그는 행위(보기 5번)는 CSF 배액을 완전히 차단해 두개내압을 급격히 올리므로 절대 해서는 안 되는 중재입니다.
| 구분 | 기전 | 간호 적용 |
|---|
| 배액관 폐쇄 | 혈전이나 조직 찌꺼기가 카테터 내강을 막아 CSF 배액 차단 | 배액관 전체를 따라 꺾임·압박 여부 확인, 배액 시스템 높이 재확인, 필요 시 의사에게 보고 후 카테터 세척(irrigation) 고려 |
| 쿠싱 반사 | 두개내압 상승으로 뇌간 관류 유지를 위해 전신 혈압 상승과 반사성 서맥 발생 | 수축기혈압 상승과 맥박 감소가 함께 보이면 두개내압 상승의 경고 신호로 해석 |
| 의식 수준 저하 | 뇌관류압(cerebral perfusion pressure) 감소로 망상체 활성계 기능 저하 | GCS 추적 관찰, 동공 반사와 운동 반응을 함께 사정하여 신경학적 악화 여부 확인 |
EVD 배액량이 줄었다고 해서 무조건 막힌 것은 아닙니다. 실제로 CSF 생성이 줄었거나 두개내압이 정상 범위로 회복되어 배액이 자연 감소했을 가능성도 있습니다. 그러나 이 환자처럼 배액량 감소와 동시에 의식 저하, 쿠싱 반응이 나타난다면 단순한 생리적 변화로 보기 어렵습니다.
배액량 감소를 단독으로 보지 말고, 반드시 신경학적 사정과 활력징후를 함께 해석하여 배액관 기능 부전을 감별해야 합니다. EVD 카테터 폐쇄는 조기에 발견하지 못하면 두개내압 상승이 지속되어 뇌허혈이나 뇌탈출로 이어질 수 있고, 카테터 교체가 필요해지면 감염 위험까지 높아집니다
[1].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Causes, Complications, and Costs Associated with External Ventricular Drainage Catheter Obstruction.일반논문Aten Q, Killeffer J, Seaver C, Reier L (2020) · DOI: 10.1016/j.wneu.2019.10.105