뇌동맥류로 인한 지주막하출혈로 수술 받은 환자가 수술 후 1일째 사정한 결과가 다음과 같을 때 우선적인 간호… | 마이메르시 MyMerci
인지 / 신경기능장애 : 신경계
문제
뇌동맥류로 인한 지주막하출혈로 수술 받은 환자가 수술 후 1일째 사정한 결과가 다음과 같을 때 우선적인 간호중재는?
•의식: 혼미(stupor)
•혈압 180/90 mmHg, 맥박 52회/분
•뇌실외배액량: 수술 당일 30 mL/시간 , 수술 후 1일째 5 mL/시간
1항응고제를 투여한다.
2교감신경흥분제를 투여한다.
3뇌실외배액관이 막혔는지 확인한다.✓ 정답
4변형된 Trendelenberg 체위를 취해준다.
5뇌실 내 도관과 배액주머니를 연결한 3 – way를 잠가준다.
해설
배액관을 통해 배액이 원활히 되지 않아 두개내압이 상승한 증상을 보이고 있다. 우선 배액관이 막혔는지 확인하는 것이 필요하다.
심화 해설
간호 핵심 해설
이 문제는 지주막하출혈(SAH) 환자의 뇌실외배액(EVD) 관리와 두개내압(ICP) 상승 징후를 평가하는 능력을 묻고 있어요.
정답인 3번(뇌실외배액관이 막혔는지 확인한다)의 근거는 다음과 같아요. 환자는 수술 후 1일째 뇌실외배액량이 30 mL/시간에서 5 mL/시간으로 급격히 감소했어요. 이는 배액관이 막혀 뇌척수액이 적절히 배출되지 않음을 시사해요. 동시에 혈압 상승(180/90 mmHg)과 서맥(52회/분), 의식수준 저하(혼미)는 쿠싱 3징(Cushing's triad)의 전형적인 모습으로, 급성 두개내압 상승을 강력히 의심하게 해요. 따라서 가장 우선적인 중재는 배액 시스템의 기능을 확인하고 막힘을 해결하는 것이죠.
오답 분석
1번 (항응고제 투여): 두개내압 상승 시 출혈 위험이 높은 상태에서 항응고제는 금기입니다.
2번 (교감신경흥분제 투여): 이미 혈압이 높은 상태에서 교감신경을 더 흥분시키면 혈압을 더 상승시켜 출혈이나 뇌부종을 악화시킬 수 있어요.
4번 (변형된 Trendelenburg 체위): 두부를 낮추는 체위는 두개내 정맥압을 높여 두개내압을 더욱 증가시킬 수 있어요. 신경외과 환자에게는 일반적으로 두부를 30도 올린 체위를 유지합니다.
5번 (3-way 잠금): 배액관을 잠그면 뇌척수액이 전혀 배출되지 않아 두개내압이 급격히 상승할 위험이 있어요. 이는 상황을 악화시키는 중재입니다.
국시 빈출 포인트
구분
내용
뇌실외배액(EVD) 관리
시간당 배액량을 정확히 기록하고, 급격한 변화(증가/감소)에 주의하세요. 감소는 혼동 주의! 막힘 가능성, 증가는 재출혈이나 뇌수종 악화 가능성을 의미합니다.
두개내압 상승 징후
쿠싱 3징을 반드시 암기하세요: 수축기 혈압 상승, 서맥, 호흡 이상(또는 의식수준 저하). 이는 생명을 위협하는 응급 상황입니다.
간호 임상 실무 가이드
EVD 관리 중 배액량이 갑자기 줄어들었을 때, 간호사는 다음과 같은 체계적인 확인(우선순위)을 해야 해요.
1. 가장 먼저: 배액관의 물리적 막힘(Kinking)을 확인하세요. 환자의 체위 변경으로 관이 꺾이거나 눌리지 않았는지 살펴보고, 필요시 위치를 조정합니다.
2. 다음으로: 배액 주머니의 높이를 다시 확인하세요. 너무 높게 매달려 있으면 배압이 생겨 배액이 안 될 수 있어요. 의사의 처방에 따른 정확한 높이(일반적으로 외이도 높이)를 유지합니다.
3. 그 후: 관 내부의 혈전이나 조직 잔여물로 인한 막힘을 의심할 수 있습니다. 혼동 주의! 간호사가 무리하게 관을 세척하거나 흡인하려 해서는 안 됩니다. 반드시 의사에게 보고하여 적절한 처치를 받도록 합니다.
4. 동시에: 환자의 전반적인 신경학적 상태(의식, 동공, 마비 등)를 지속적으로 사정하고, 활력징후를 모니터링하여 두개내압 상승 징후가 더 진행되는지 확인합니다.
선배 간호사의 한마디
"EVD는 생명줄이자 위험 요소예요. 배액량은 시간당 꼼꼼히 체크하고, '갑자기 줄었다'는 신호를 절대 놓치지 마세요. 그건 뇌가 숨을 쉬지 못하고 있다는 SOS 신호일 수 있어요. 시스템 확인은 기본 중의 기본!"
핵심 개념
지주막하출혈 — 뇌를 둘러싼 지주막과 연막 사이의 공간인 지주막하공간에서 발생하는 출혈. 주된 원인은 뇌동맥류 파열이며, 갑작스런 심한 두통(뇌전격적 두통)이 특징적 증상입니다.