간호 핵심 해설
이 문제는
두개내압 상승(IICP) 환자의 간호 중재를 묻는 문제입니다. 환자의 증상(대광 반사 소실, 유두부종, 고혈압, 서맥)은 전형적인
쿠싱 3징(Cushing's triad)으로, 심각한 두개내압 상승을 의미합니다.
정답 근거 (5번): 두개내압 상승 환자는 체위 변경 시 목을 과도하게 굴곡, 신전, 회전시키면 경정맥의 혈액 유출을 방해하여 두개내압을 더욱 상승시킬 수 있습니다. 따라서
손으로 머리를 지지하여 중립 자세를 유지하고, 고관절을 과도하게 굴곡시키면 복압이 상승하여 두개내압에 영향을 줄 수 있으므로 주의해야 합니다. 이는 환자의 상태를 악화시키지 않는 안전한 체위 변경의 기본 원칙입니다.
오답 분석:
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1번 (관장): 변비 예방은 중요하지만, 관장이나 하제는 복부 팽만과
Valsalva maneuver를 유발해 두개내압을 급격히 상승시킬 위험이 있어 일반적으로 금기입니다. 변완화제를 통한 예방적 관리가 더 적절합니다.
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2번 (요추천자): 두개내압이 상승한 상태에서 요추천자를 시행하면
혼동 주의! 뇌간 탈출(Herniation)의 위험이 있어 절대 금기입니다.
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3번 (과도환기 피하고 자주 흡인): 흡인 자체는 기도 분비물 제거에 필요하지만,
너무 빈번한 흡인은 기침 반사를 유발하고 저산소증을 초래하여 두개내압을 상승시킵니다. 흡인 전 100% 산소 투여(Pre-oxygenation)와 함께 신속하게 시행해야 합니다. "자주 흡인"은 부적절한 표현입니다.
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4번 (충분한 수액 주입): 두개내압 상승 시
삼투성 이뇨제(만니톨) 투여와 함께 약간의 제한적 수액 공급을 통해 약간의 탈수 상태를 유지하여 뇌부종을 감소시키는 것이 일반적입니다. 과도한 수액 공급은 뇌부종을 악화시킬 수 있습니다.
국시 빈출 포인트
두개내압 상환 환자 간호의 핵심은 "
ICP를 높이는 모든 행동 피하기"입니다. 이를 기억하면 여러 중재의 적절성을 판단할 수 있습니다. 주요 금기사항(요추천자, Valsalva maneuver 유발, 과수액, 목 자세 불안정)과 필수 중재(침상머리 30° 상승, 중립 자세 유지, 진정, 삼투성 이뇨제)를 대비표로 정리해 두세요.
| 해야 할 일 (Do) | 하지 말아야 할 일 (Don't) |
|---|
| 침상머리 30° 상승 | 요추천자 시행 |
| 체위 변경 시 머리 중립 자세 유지 | 관장/심한 하제 투여 |
| 삼투성 이뇨제(만니톨) 투여 | 목 과도 굴곡/신전 |
| 흡인 전 Pre-oxygenation | 과도한 수액 공급 |
| 진정 및 통증 관리 | 기침, 구토, 힘주기 유발 |