지주막하출혈로 수술을 받은 60대 남자 환자에게 두통, 구역, 구토 증상이 나타났다. 두개내압을 측정한 결과 28 mmHg였다. 이때 가장 적절한 간호중재는?

두개내압(ICP)이 28 mmHg로 측정된 상황은 정상 범위(5~15 mmHg)를 크게 웃도는 명백한 상승 상태입니다. 지주막하출혈 수술 후 두통, 구역, 구토가 동반된 것은 뇌부종이나 수두증 등으로 인해 두개내압이 오르고 있다는 임상 신호로 해석할 수 있습니다. 이때 간호의 핵심 목표는 뇌관류압을 유지하면서 두개내 용적을 줄이는 방향으로 모든 중재를 통합하는 것입니다.

두개내압 상승 환자에서 수분 관리 전략은 단순한 ‘탈수’가 아니라 정상혈량성 탈수 상태를 유지하는 것입니다. 과도한 수분 공급은 뇌부종을 악화시키고 두개내압을 더 높일 수 있으므로, 수분 섭취를 제한하여 혈청 삼투압을 정상 범위보다 약간 높게 유지하면 삼투압 차이에 의해 뇌실질의 수분이 혈관 내로 이동하면서 뇌용적이 감소합니다. 이는 만니톨과 같은 삼투성 이뇨제의 작용 원리와도 연결됩니다. 다만 혼동 주의! 여기서 말하는 탈수는 저혈량성 쇼크를 유발할 정도의 심한 탈수가 아니라, 수분 균형을 음성으로 약간 기울여 뇌부종을 조절하는 수준을 의미합니다.

나머지 보기를 살펴보면 두개내압 상승 환자에게 금기이거나 우선순위가 낮은 중재임을 알 수 있습니다. 흡인은 기도 개방성을 위해 필요할 수 있지만, 흡인 자극은 미주신경 반사와 기침을 유발하여 흉강 내압과 복압을 상승시키고, 그 압력이 정맥계를 통해 두개강으로 전달되어 두개내압을 순간적으로 급등시킵니다. 따라서 흡인이 불가피하다면 짧게 시행하고, 과도환기는 두개내압을 낮추는 효과가 있으나 과도한 저탄산혈증(PaCO₂ 저하)은 뇌혈관 수축을 일으켜 오히려 뇌허혈을 초래할 수 있으므로 주의가 필요합니다. 침상머리를 낮추는 것은 경정맥 배액을 방해하여 두개내압을 더 높이므로, 오히려 20~30° 정도로 상체를 올려 정맥 환류를 촉진해야 합니다. 등척성 운동은 근수축 시 흉강 내압을 높여 두개내압을 상승시키므로 금기입니다. 심호흡과 기침도 마찬가지로 흉강 내압과 복압을 올려 두개내압을 악화시킬 수 있어 권장되지 않습니다.

외상성 뇌손상 환자의 이차적 손상 예방을 위한 간호중재를 분석한 scoping review에서도 체위 관리, 흡인 시 주의, 수분 및 전해질 균형 유지 등이 두개내압 조절과 신경학적 예후 보호에 중요한 요소로 제시됩니다 ^[4]. 특히 신경계 중환자실에서 외부뇌실배액(EVD)을 가진 환자들은 두개내압 상승으로 인해 장기간 침상 안정을 유지하는 경우가 많고, 이는 재원일수와 기계환기 기간을 늘리는 부정적 결과로 이어질 수 있다는 보고도 있습니다 ^[2]. 이는 초기 급성기에는 두개내압을 낮추기 위한 보존적 중재가 우선이지만, 이후 상태가 안정되면 조기 움직임을 고려해야 한다는 점을 시사합니다. 다만 이 환자는 현재 두개내압이 28 mmHg로 높고 두통과 구토가 있는 급성기이므로, 수분 제한을 통한 뇌부종 조절이 가장 먼저 적용할 중재입니다.

두개내압 상승 환자에게 수분 제한은 혈관 내 삼투압을 높여 뇌실질의 간질액을 혈관 쪽으로 이동시키는 기전으로 두개내압을 낮춥니다. 이는 만니톨 투여와 같은 삼투 요법의 기본 원리와 동일하며, 약물 투여 전후로 수분 균형을 면밀히 평가해야 하는 이유이기도 합니다. 핵심! 두개내압 상승 환자의 간호는 ‘두개내 용적을 늘리는 모든 행위를 피하고, 정맥 환류를 도우며, 삼투압을 조절하는 것’으로 요약할 수 있습니다.