중이염을 앓고 있던 25세 남성이 구역과 구토, 경부 강직 및 극심한 두통을 호소하며 수명증이 있어 응급실에 내원했다. 이 환자에게 확인해야 할 뇌막자극 증상은?

수막염의 특징적인 증상은 경부강직, 극심한 두통, 수명증, 안구진탕증, 구역과 구 토 , 발열과 오한 , 빠른맥박, Brudzinski’s sign, Kernig’s sign이 나타난다. Kernig’s sign 사정방법은 대상자를 바로누운자세를 취하고 대퇴부를 90°로 구부렸다가 무릎을 펴게 한다. 뇌수막염이 있다면 다리를 펼 때 종아리 근육에 통증과 경련이 나타난다.

중이염을 앓던 젊은 성인 남성이 구역, 구토, 경부 강직, 극심한 두통, 수명증(photophobia)을 호소하며 응급실에 내원했다면, 감염이 중이에서 뇌수막으로 파급되었을 가능성을 염두에 두어야 합니다. 이처럼 발열과 두통을 동반한 환자에게서 뇌막자극 징후를 확인하는 것은 신속한 진단과 치료의 첫걸음입니다.

뇌막자극 증상이 나타나는 이유
뇌수막염(meningitis)은 뇌와 척수를 감싸는 지주막과 연질막 사이의 공간에 염증이 생기는 질환입니다. 염증이 생긴 뇌수막은 기계적 자극에 예민해지는데, 다리를 들어 올리거나 목을 굽히는 동작은 척수 신경근과 뇌수막을 당기게 됩니다. 이때 염증으로 예민해진 조직이 늘어나면서 통증이나 근육 경련이 유발되는 것이 뇌막자극 증상의 핵심 기전입니다 ^[3]. 즉, 뇌막자극 징후는 단순한 근골격계 통증이 아니라, 염증이 침범한 뇌수막이 물리적으로 당겨질 때 나타나는 신경학적 반응입니다.

Kernig 징후의 사정 방법과 해석
Kernig’s sign은 대상자를 바로 누운 자세(supine position)로 눕힌 뒤, 한쪽 다리의 고관절과 무릎을 각각 90°로 굴곡시킵니다. 이후 무릎을 천천히 펴면서 하지의 반응을 관찰합니다. 정상이라면 무릎이 135° 이상 펴져도 별다른 불편감이 없지만, 뇌수막염이 있는 경우 무릎을 펴는 과정에서 햄스트링 근육의 경련과 함께 종아리 뒤쪽이나 허벅지 뒤쪽에 통증이 나타나고, 무릎을 끝까지 펴지 못하게 됩니다. 이는 무릎을 펴는 동작이 좌골신경을 따라 뇌수막을 당기기 때문입니다.

Kernig 징후와 Brudzinski 징후의 감별
뇌막자극 증상으로 가장 널리 알려진 것은 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부 강직(nuchal rigidity)입니다. 세 징후 모두 뇌수막이 당겨질 때 통증이나 저항이 생긴다는 공통된 원리를 따르지만, 자극을 주는 부위와 관찰하는 반응이 다릅니다. Brudzinski 징후는 대상자가 누운 상태에서 검사자가 머리를 수동적으로 굴곡시킬 때, 대상자가 무의식적으로 고관절과 무릎을 굴곡시키는 반응을 보이는지 확인합니다. 경부 강직은 목을 굽힐 때 저항이나 통증이 생기는지 평가합니다. Kernig 징후는 하지를 들어 올려 무릎을 펴는 조작으로 뇌수막을 당긴다는 점에서, 목을 굽혀 뇌수막을 당기는 Brudzinski 징후나 경부 강직과 구분됩니다 ^[4].

구분	자극 방법	양성 반응
Kernig 징후	바로 누운 자세에서 고관절·무릎 90° 굴곡 후 무릎을 폄	무릎 폄 시 햄스트링 통증·경련, 폄 제한
Brudzinski 징후	바로 누운 자세에서 머리를 수동적으로 굴곡	고관절·무릎의 불수의적 굴곡
경부 강직	턱을 가슴 쪽으로 굴곡	목 굴곡 시 저항·통증

임상에서 Kernig 징후의 진단적 가치
Kernig 징후는 전통적으로 뇌수막염의 대표적인 신체 검진 소견으로 교육되어 왔지만, 단독으로는 진단적 민감도가 높지 않다는 점을 기억해야 합니다. 성인에서 뇌수막염이 의심되는 297명을 대상으로 요추 천자 전에 뇌막자극 징후를 평가한 연구에서, Kernig 징후의 민감도는 5%에 불과했고 양성 우도비(LR+)도 0.97로 진단적 판별력이 낮았습니다 ^[1]. Brudzinski 징후 역시 민감도 5%, 경부 강직은 민감도 30%로 모두 단독으로는 뇌수막염을 배제하거나 확진하기에 충분하지 않았습니다. 혼동 주의! Kernig 징후가 음성이라고 해서 뇌수막염을 배제할 수는 없습니다. 뇌수막염이 강하게 의심된다면 뇌막자극 징후의 유무와 관계없이 요추 천자와 뇌척수액 검사를 진행해야 합니다.

다른 보기와의 감별
Tinnel sign은 손목의 정중신경 부위를 두드릴 때 손가락으로 저린 감각이 퍼지는지 보는 검사로, 손목터널증후군(carpal tunnel syndrome)에서 관찰됩니다. Homan’s sign은 발목을 배측굴곡시킬 때 종아리 통증이 유발되는지 보는 검사로, 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis)과 관련된 고전적 징후입니다. Trousseau’s sign은 혈압계 커프로 상완을 압박했을 때 손목 경련이 나타나는지 보는 검사로, 저칼슘혈증(hypocalcemia)에서 양성을 보입니다. Trendelenburg sign은 한쪽 다리로 서 있을 때 반대쪽 골반이 아래로 처지는지 관찰하는 검사로, 중둔근(gluteus medius) 약화나 고관절 병변을 시사합니다. 이들은 모두 뇌수막 자극과는 관련이 없는 징후입니다.

중이염에서 뇌수막염으로의 진행
중이염은 해부학적으로 측두골 내의 중이강과 유양돌기(mastoid process)에 염증이 생기는 질환입니다. 적절히 치료되지 않은 중이염은 주변 구조물로 염증이 파급될 수 있으며, 내이와 뇌수막 사이의 얇은 골성 경계를 넘어 두개강 내로 침범하면 뇌수막염, 경막외 농양, 뇌농양 등의 두개강 내 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 중이염을 앓던 환자에게서 두통, 구역, 경부 강직이 새롭게 나타났다면 이차성 뇌수막염의 가능성을 반드시 고려해야 하며, Kernig 징후를 포함한 뇌막자극 징후를 확인하는 것이 초기 평가에 포함됩니다 . 뇌막자극 징후는 침상 옆에서 즉시 시행할 수 있는 선별 검사이지만, 진단적 민감도가 낮으므로 임상적 의심이 높다면 요추 천자로 확진해야 합니다.