뇌출혈로 중환자실에 입원한 환자의 글래스고혼수척도(GCS)로 의식을 사정한 결과 다음과 같을 때의 평가점수로… | 마이메르시 MyMerci
인지 / 신경기능장애 : 신경계
문제

뇌출혈로 중환자실에 입원한 환자의 글래스고혼수척도(GCS)로 의식을 사정한 결과 다음과 같을 때의 평가점수로 옳은 것은?

•눈뜨기 반응(E): 통증 자극에 의해 눈을 뜸

•언어반응(V): 이해할 수 없는 소리를 냄

•운동반사 반응(M): 비정상적인 신전 반응

해설
눈뜨는 반응 2점(통증자극에 의해 눈을 뜸), 언어반응 2점(이해불명의 언어), 운동반사 반응 2점(이상 신전반응)에 해당하므로 총 6점으로 혼수 및 중증상태를 의미한다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 글래스고 혼수 척도(Glasgow Coma Scale, GCS)의 각 항목별 점수 체계를 정확히 적용할 수 있는지 묻는 기본적인 신경계 사정 문제입니다.

정답 근거: 주어진 사정 결과를 GCS 점수표에 대입해 보겠습니다.
1. 눈뜨기 반응(E: Eye opening): "통증 자극에 의해 눈을 뜸"은 E2에 해당합니다. (E4: 자발적, E3: 언어에 반응, E2: 통증 자극에 반응, E1: 무반응)
2. 언어반응(V: Verbal response): "이해할 수 없는 소리를 냄"은 V2에 해당합니다. (V5: 지남력 있음, V4: 혼돈된 대화, V3: 부적절한 언어, V2: 이해불가의 소리, V1: 무반응)
3. 운동반사 반응(M: Motor response): "비정상적인 신전 반응"은 이상 신전(decerebrate rigidity) 또는 감상 신전(decorticate rigidity)을 의미하며, 이는 M2에 해당합니다. (M6: 지시에 따름, M5: 국소적 통증 반응, M4: 통증 회피 반응, M3: 굴곡 반응, M2: 신전 반응, M1: 무반응)
따라서 E2 + V2 + M2 = 6점이 정답입니다.

오답 분석: 다른 선택지들은 각 항목의 점수를 잘못 매긴 경우입니다. 예를 들어, "이해할 수 없는 소리"를 V3(부적절한 언어)로, "비정상적인 신전 반응"을 M3(굴곡 반응)으로 오해하면 틀리게 됩니다.

국시 빈출 포인트
  • GCS 총점 8점 이하는 혼수 상태로 정의되며, 3점은 가장 심각한 상태입니다.
  • 혼동 주의! "비정상적인 신전 반응"은 M2(신전 반응)입니다. "통증에 대한 굴곡 반응"은 M3, "통증을 피하는 움직임"은 M4입니다.
  • GCS는 가장 좋은 반응을 기준으로 채점합니다. 양측 반응이 다르다면 좋은 쪽을 기록합니다.

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 중환자실에서 GCS 6점인 뇌출혈 환자를 간호할 때의 우선순위는 다음과 같습니다.
1. 기도 유지 및 호흡 상태 모니터링: GCS가 낮을수록 기도 개방성과 호흡 억제 위험이 큽니다. 필요시 기도 삽관을 준비하고, 산소포화도(SpO2)와 호흡수를 지속적으로 관찰합니다.
2. 뇌압 상승 징후 관찰: 의식 수준의 추가 저하(GCS 점수 하락), 동공 크기 및 반응의 비대칭성, 구토, 혈압 상승/맥박수 감소(쿠싱의 3징) 등을 주의 깊게 사정합니다.
3. 신경학적 사정의 체계적 기록: GCS 점수(E, V, M 각각의 점수와 총점)를 정기적으로(예: 1시간마다) 기록하여 변화 추이를 파악합니다. 이는 치료 방향 결정에 중요한 자료가 됩니다.
4. 안전 관리 및 합병증 예방: 경련 예방, 욕창 예방, 구축 예방을 위한 체위 변경 및 수동적 관절 운동을 시행합니다.

선배 간호사의 한마디 "GCS는 숫자만 외우지 말고, 각 점수가 의미하는 환자의 실제 반응을 떠올리면서 사정해야 해요. '이해할 수 없는 소리'와 '중얼거리는 소리'는 분명히 다르죠. 정확한 관찰이 정확한 점수로 이어져, 의사 선생님께 정확한 정보를 전달하는 첫걸음이에요."

핵심 개념

  • 글래스고 혼수 척도 (Glasgow Coma Scale, GCS) — 의식 수준을 객관적이고 표준화된 방법으로 평가하기 위한 도구. 눈뜨기(Eye opening), 언어 반응(Verbal response), 운동 반응(Motor response)의 3가지 항목을 각각 1~6점으로 채점하여 총점(3~15점)으로 평가한다. 8점 이하는 혼수 상태로 간주한다.
  • 이상 신전 (Decerebrate Rigidity) — 중뇌나 뇌교 수준의 손상 시 나타나는 비정상적인 자세. 사지가 모두 신전되고 내전되며, 발목은 저측굴곡, 턱은 깨물린 상태를 보인다. GCS 운동 반응에서 M2(신전 반응)에 해당한다.
  • 감상 신전 (Decorticate Rigidity) — 대뇌 반구나 내낭의 손상 시 나타나는 비정상적인 자세. 상지는 굴곡되고 내전되며, 하지는 신전되고 내전된다. GCS 운동 반응에서 M2 또는 M3(굴곡 반응)으로 평가될 수 있으며, 평가 기준에 따라 다르다. (일부 기준에서는 M3로 분류)
  • 쿠싱의 3징 (Cushing's Triad) — 두개내압이 급격히 상승할 때 나타나는 생명징후의 특징적인 변화. 수축기 혈압 상승, 서맥, 호흡 불규칙(또는 호흡수 감소)이 세 가지 징후를 말한다. 뇌탈출의 위험 신호이다.
  • 뇌출혈 (Intracerebral Hemorrhage, ICH) — 뇌실질 내에 일어나는 비외상성 출혈. 고혈압이 가장 흔한 원인이다. 혈종에 의한 주변 조직의 직접적 손상과 부종, 두개내압 상승을 일으켜 신경학적 결손을 초래한다.

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