Glasgow coma scale 측정 점수가 7점인 환자에게 기능적 자세를 유지하기 위한 간호는? | 마이메르시 MyMerci
인지 / 신경기능장애 : 신경계
문제

Glasgow coma scale 측정 점수가 7점인 환자에게 기능적 자세를 유지하기 위한 간호는?

해설
GCS 3∼8점은 혼수상태를 의미한다. 혼수환자의 기능적 체위를 유지하기 위해 발판을 대주어 족하수를 예방하고 발가락에 가해지는 이불의 압력을 제거한다. 팔은 외전, 손가락은 가볍게 굴곡시키고 손바닥은 약간 외회전시킨다. 고관절을 지지하는 trochanter roll을 대주어 다리의 위치를 바로 유지해준다.

심화 해설

간호 핵심 해설 이 문제는 혼수상태 환자의 기능적 자세 유지에 대한 간호 중재를 묻고 있어요. Glasgow Coma Scale(GCS) 7점은 중증도의 의식 저하를 의미하며, 이러한 환자는 자발적인 움직임이 없어 구축(Contracture)과 욕창(Pressure Ulcer) 발생 위험이 매우 높습니다.

정답인 2번 "발바닥에 발판을 대준다"는 족하수(Foot Drop) 예방을 위한 핵심 중재입니다. 발판을 사용하면 발목이 90도 중립 자세를 유지하게 되어 아킬레스건이 단축되는 것을 방지하고, 발가락에 이불의 무게가 직접 닿지 않도록 보호할 수 있어요.

혼동 주의! 다른 보기들은 혼수 환자에게 권장되지 않는 자세입니다.
  • 1번 "무릎을 약간 신전시킨다": 오히려 무릎 뒤쪽(슬와부)에 압박을 주고, 무릎 관절의 약간 굴곡 상태를 유지하는 것이 좋아요.
  • 3번 "손바닥은 약간 내회전시킨다": 손바닥은 약간 외회전(외전)시켜 손바닥이 하늘을 보게 해야 합니다. 이렇게 하면 손가락의 굴곡 구축을 예방할 수 있어요.
  • 4번 "손가락은 가볍게 신전시킨다": 손가락은 가볍게 굴곡시켜야 자연스러운 자세를 유지하고 구축을 예방합니다.
  • 5번 "팔은 내전된 상태로 유지한다": 팔은 외전된 상태로 유지하여 겨드랑이 환기를 돕고, 관절의 구축을 방지해야 해요.
국시 빈출 포인트 혼수 환자의 기능적 자세는 "손은 외전, 발은 발판"으로 외우세요! 구체적인 자세는 다음과 같습니다.
부위올바른 자세목적
어깨/팔외전, 약간 외회전관절 구축, 겨드랑이 습윤 방지
손목/손손바닥 외회전, 손가락 가벼운 굴곡굴곡 구축 예방
고관절/다리중립, 대전자 롤(Trochanter Roll) 사용외회전 방지
무릎약간 굴곡슬와부 압박 방지
발목/발90도 중립, 발판(Foot Board) 사용족하수 예방

임상 시나리오

간호 임상 실무 가이드 GCS 7점인 김OO 환자가 입실했습니다. 의식이 명료하지 않아 스스로 자세를 바꿀 수 없어요. 당신의 우선순위 간호는 다음과 같습니다.
1. 즉시 발판(Foam Boot 또는 Foot Board) 적용: 발이 침대 끝에 처지지 않도록 하고, 발목을 중립 자세로 고정하여 족하수를 예방합니다.
2. 전신의 기능적 자세 정렬: 2시간마다 체위 변경을 하되, 변경 사이에도 올바른 자세를 유지하도록 도와줍니다. 손바닥 아래 작은 수건을 말아 넣어 외회전을 유지하고, 무릎 아래 작은 베개로 약간 굴곡을 줍니다.
3. 피부 사정과 관리

핵심 개념

  • Glasgow Coma Scale — 의식 수준을 객관적으로 평가하기 위한 도구로, 눈 뜨기(Eye opening), 언어 반응(Verbal response), 운동 반응(Motor response)의 3가지 항목을 점수화합니다. 총점 15점 중 8점 이하는 혼수 상태로 간주됩니다.
  • 기능적 자세 (Functional Position) — 관절의 구축(Contracture)을 예방하고 근육의 최적 길이를 유지하며, 피부 압력을 분산시키기 위해 취하는 신체 부위별 특정 자세입니다. 혼수나 마비 환자에게 필수적인 간호 중재입니다.
  • 족하수 (Foot Drop) — 전경골근 등의 약화 또는 마비로 발목을 등쪽으로 굽힘(Dorsiflexion)할 수 없어 발이 처지고, 보행 시 발가락이 땅에 걸리는 상태를 말합니다. 발판 미사용, 신경 압박 등이 원인이 될 수 있습니다.
  • 구축 — 관절 주위의 연부 조직(근육, 힘줄, 인대, 피부)이 단축되고 유착되어 관절의 가동 범위가 영구적으로 제한되는 상태입니다. 장기간 움직이지 않으면 발생하기 쉬운 합병증입니다.
  • 발판 (Foot Board) — 침대 끝에 설치하여 환자의 발이 처지지 않도록 지지하고, 발목을 90도 중립 자세로 유지하도록 하는 장치입니다. 족하수 예방과 뒤꿈치 욕창 예방에 핵심적인 도구입니다.

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