깊은정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT) 진단 후 호흡곤란으로 내원했다면 폐색전증(pulmonary embolism, PE) 동반 가능성을 먼저 염두에 두어야 합니다. DVT와 PE는 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)이라는 같은 스펙트럼의 질환이며, 하지 정맥에서 형성된 혈전이 떨어져 나가 폐동맥을 막으면 PE가 발생합니다
[1][2]. 따라서 이 환자에게는 즉각적인 항응고요법이 필요한 상황입니다.
급성기 치료의 두 축, 헤파린과 와파린
항응고요법의 원칙은
빠르게 작용하는 주사제(헤파린)로 급성기를 덮으면서, 경구제(와파린)가 충분한 효과에 도달할 때까지 두 약물을 겹쳐 투여하는 것입니다. 와파린은 복용 후 항응고 효과가 나타나기까지 수일이 걸리고, 초기에는 오히려 혈전 형성을 촉진할 수 있는 단백질 C와 S를 먼저 억제하기 때문입니다. 따라서 헤파린을 먼저 시작하고, 와파린의 효과가 목표 범위에 도달한 것을 확인한 뒤 헤파린을 중단합니다.
핵심! 와파린은 헤파린 중단
3~5일 전부터 미리 시작하여 두 약물을 일정 기간 함께 투여합니다. 이는 와파린의 프로트롬빈시간(PT)이 치료 범위에 도달할 시간을 벌어주기 위함입니다.
각 약물의 모니터링 지표와 목표 범위
헤파린과 와파린은 서로 다른 응고 경로에 작용하므로 모니터링 지표도 다릅니다. 이 지표를 혼동하면 실제 투여에서 심각한 오류로 이어질 수 있습니다.
| 구분 | 헤파린 | 와파린 |
|---|
| 작용 기전 | 안티트롬빈 III 활성화로 트롬빈과 Xa 인자 억제 | 비타민 K 의존 응고인자(II, VII, IX, X) 합성 억제 |
| 모니터링 지표 | 활성화 부분트롬보플라스틴시간(aPTT) | 프로트롬빈시간(PT)의 국제표준화비율(INR) |
| 목표 범위 | 정상의 1.5~2.5배 | INR 2.0~3.0 (기계판막 등 특수 상황 제외) |
| 투여 기간 | 7~10일 | 3~6개월 이상 |
혼동 주의! 헤파린은 aPTT를, 와파린은 PT/INR을 봅니다. 보기 4번과 5번은 지표를 서로 바꾸어 놓았으므로 틀린 문항입니다.
보기별 판단 근거
혈전용해제는 혈전을 직접 녹이는 약물로, 혈역학적으로 불안정한 대량 PE나 광범위 DVT에서 선택적으로 고려됩니다. 이 환자처럼 호흡곤란은 있으나 혈역학적 안정성이 확인되지 않은 경우 일률적으로 병용하지 않습니다. 출혈 위험이 항응고제보다 훨씬 높기 때문입니다.
헤파린은 장기간 투여하는 약물이 아닙니다. 정맥 주사 또는 저분자량 헤파린 피하주사로 급성기에만 사용하고, 경구 항응고제로 전환합니다. 보기 2번의
3~6개월은 와파린의 투여 기간입니다.
와파린의 INR 목표는 일반적으로
2.0~3.0입니다. 보기 5번의
0.8~1.0은 항응고 효과가 없는 정상 범위에 가까운 수치로, 치료 목표로 적절하지 않습니다.
임상 적용 포인트
VTE 환자에서 항응고요법의 목표는 급성기 PE로 인한 사망을 막고, 혈전 진행과 재발을 예방하는 것입니다
[1]. DVT와 PE는 염증, 과응고 상태, 내피 손상이라는 공통된 병태생리를 공유하므로
[2], 항응고요법의 원칙도 동일하게 적용됩니다. 최근에는 직접 경구용 항응고제(direct oral anticoagulant, DOAC)가 와파린을 대체하는 추세이지만
[3], 와파린과 헤파린의 기본 원리를 이해하면 어떤 항응고제를 다루든 모니터링과 용량 조절의 개념을 적용할 수 있습니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Management of Deep Vein Thrombosis: An Update Based on the Revised AWMF S2k Guideline.가이드라인Linnemann B, Beyer-Westendorf J, Espinola-Klein C, Mühlberg KS, Müller OJ, Klamroth R (2024) · DOI: 10.1055/a-2178-6574
- [2]
Pulmonary embolism and deep vein thrombosis.일반논문Goldhaber SZ, Bounameaux H (2012) · DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61904-1
- [3]
Deep vein thrombosis and pulmonary embolism.일반논문Di Nisio M, van Es N, Büller HR (2016) · DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30514-1