장기간 고혈압을 앓던 노인이 야간에 심한 호흡곤란과 질식으로 입원하였다. 폐모세혈관쐐기압(PCWP)이 30 mmHg이고 마스크로 고농도 산소를 공급하고 있을 때 함께 투여하는 약물로 부적절한 것은?

고혈압으로 심부전이 진행되어 급성폐부종이 나타난 상황이다. 사용할 수 있는 약물은 모르핀(morphine), 디곡신(digoxin), 이뇨제[라식스(lasix)], 아미노필린(aminophylline), 혈관확장제[나이트로프러사이드(sodium nitroprusside)] 등이 있다. 리도카인(lidocaine)은 부정맥에 사용하는 약물이다.

장기간 고혈압이 있던 노인에서 야간에 심한 호흡곤란과 질식감이 발생했고 PCWP 30 mmHg로 확인된 상황은, 좌심실이 감당하지 못한 압력이 폐정맥으로 역류해 폐포까지 액체가 차오르는 급성 심인성 폐부종(acute cardiogenic pulmonary edema)으로 해석할 수 있습니다. 고혈압성 심부전이 급격히 악화하는 아형을 최근에는 교감신경 격발성 급성 폐부종(SCAPE, sympathetic crashing acute pulmonary edema)이라고 부르는데, 전신 혈관저항이 급격히 올라가면서 좌심실 후부하가 치솟고 폐울혈이 순식간에 진행하는 것이 특징입니다 ^[2][3]. 야간에 증상이 나타나는 이유는 누운 자세에서 하지 정맥혈이 흉곽으로 재분포되어 우심실로 돌아오는 혈량이 늘고, 이미 예비능이 떨어진 좌심실이 이를 밀어내지 못하기 때문입니다 ^[4].

이 상황에서 약물 치료의 핵심 목표는 전부하와 후부하를 낮추고, 좌심실 수축력을 보조하며, 폐에 고인 물을 빼내는 것입니다. 따라서 이뇨제인 푸로세마이드(furosemide)는 정맥혈량을 줄여 폐모세혈관압을 낮추고, 혈관확장제인 나이트로프러사이드(sodium nitroprusside)는 동맥과 정맥을 모두 확장해 후부하와 전부하를 동시에 경감시킵니다. 강심제인 디곡신(digoxin)은 심근 수축력을 높여 박출량을 보조하며, 아미노필린(aminophylline)은 기관지 확장과 함께 경한 이뇨 작용으로 호흡곤란 완화에 도움을 줄 수 있습니다 ^[4].

핵심! 급성 폐부종에서 혈관확장제는 단순 보조가 아니라 초기 치료의 중심입니다. SCAPE 환자에서는 고용량 니트로글리세린을 비침습적 양압환기(NIV)와 함께 빠르게 투여하는 전략이 기관내삽관을 피하고 증상을 신속히 호전시키는 데 효과적이라는 보고가 있습니다 ^[1][2]. 니트로글리세린은 주로 정맥을 확장해 전부하를 낮추는 데 강점이 있고, 나이트로프러사이드는 동맥과 정맥을 균형 있게 확장해 후부하가 높은 고혈압성 폐부종에 유리합니다. 메타분석에서도 고용량 니트로글리세린이 기계환기 필요성을 낮추고 증상 해소를 앞당기는 경향이 확인되었습니다 ^[3].

반면 리도카인(lidocaine)은 나트륨통로를 차단해 심실성 부정맥을 억제하는 항부정맥제입니다. 급성 폐부종 자체의 혈역학적 원인인 전부하·후부하 상승이나 심근 수축력 저하를 교정하지 못하므로, 부정맥이 동반되지 않은 이 상황에서는 우선 투여할 약물이 아닙니다. 폐부종 치료에서 약물 선택의 기준은 ‘지금 환자의 혈역학을 악화시키는 기전이 무엇인가’이며, 리도카인은 그 기전을 해결하지 못합니다.

약물	주요 작용	급성 폐부종에서의 역할
푸로세마이드	고리작용 이뇨제, 정맥확장	전부하 감소, 폐울혈 완화
나이트로프러사이드	동맥·정맥 확장	전부하·후부하 동시 감소
디곡신	심근 수축력 증가	박출량 보조
아미노필린	기관지 확장, 경한 이뇨	호흡곤란 완화 보조
리도카인	나트륨통로 차단, 항부정맥	부정맥 없으면 적응증 아님

혼동 주의! 리도카인은 심정지나 심실빈맥 같은 부정맥 상황에서는 1차 선택이 될 수 있지만, 급성 폐부종의 일차 약물은 아닙니다. 문제에서 부정맥 소견은 제시되지 않았고 호흡곤란과 PCWP 상승만 있으므로, 혈역학적 폐울혈을 교정하는 약물이 우선입니다. PCWP가 30 mmHg로 정상(6~12 mmHg)을 크게 웃도는 것은 좌심실 충만압이 심하게 높다는 직접 증거이며, 이 압력을 낮추는 것이 치료의 출발점입니다.