천식을 오랫동안 앓아온 환자의 특징이 아닌 것은?

천식의 병태생리를 이해하면 보기 하나하나가 왜 맞고 틀린지 자연스럽게 풀립니다. 천식은 기도의 만성 염증 질환으로, 발작 시 기도 평활근 수축·점막 부종·점액 분비 증가가 겹치면서 기도 내경이 좁아집니다. 이 좁아진 기도를 통해 숨을 내쉬어야 하므로 날숨(호기) 장애가 특징적으로 먼저 나타납니다.

보기 1번: 천식 발작 후 PaCO2 상승

발작 초기에는 저산소혈증(hypoxemia)과 함께 과호흡으로 인해 PaCO2가 오히려 감소합니다. 하지만 기도 폐쇄가 심해지고 호흡근이 피로해지면 효과적인 환기가 불가능해져 CO2가 축적되기 시작합니다. PaCO2가 정상 범위로 올라오거나 상승하는 것은 중증 발작 또는 호흡부전으로 진행 중이라는 위험 신호입니다. 국시에서는 ‘PaCO2 정상 = 곧 호흡부전’이라는 역설적 개념을 자주 묻습니다.

보기 2번: 폐기능검사로 확진

천식 진단의 핵심은 가역적인 기류 제한(airflow limitation)을 증명하는 것입니다. 병력과 증상만으로는 다른 호흡기 질환과 감별이 어렵기 때문에, 폐활량측정법(spirometry)으로 기류 제한을 확인하고 기관지확장제 투여 후 호전되는 가역성을 보여야 확진에 가까워집니다. 따라서 폐기능검사는 천식 확진을 위한 가장 기본적인 검사입니다.

보기 3번: 술통형 가슴

술통형 가슴(barrel chest)은 흉곽 전후경이 증가하여 가슴이 둥글게 부풀어 보이는 상태입니다. 주로 폐기종(emphysema)에서 폐의 탄성 반동이 소실되고 잔기량이 증가하면서 나타나지만, 오랜 기간 조절되지 않은 중증 천식에서도 기도 개형(airway remodeling)과 공기 갇힘(air trapping)이 누적되면 흉곽 변형이 동반될 수 있습니다. 근거 자료에서도 중증 천식 환자에서 비가역적 기류 제한이 발생할 수 있음이 언급됩니다 ^[3].

보기 4번: FEV1의 변화 방향

1초 내 강제날숨량(FEV1)은 최대한 깊게 숨을 들이마신 뒤 1초 동안 힘껏 내쉰 공기의 양입니다. 천식 발작 시 기도가 좁아지면 같은 1초 동안 내쉴 수 있는 공기의 양이 줄어듭니다. 천식 환자의 폐기능 검사에서 FEV1과 최대날숨유통속도(PERF)는 정상 예측치보다 15~20% 감소합니다. 보기 4번은 ‘증가’라고 했으므로 틀린 설명입니다. 핵심! FEV1은 ‘감소’하는 값이며, 기관지확장제 흡입 후 12% 이상 그리고 200 mL 이상 호전되면 가역성이 있다고 판정합니다.

보기 5번: 보조호흡근 사용과 함몰

기도 저항이 높아지면 정상 호흡만으로는 충분한 환기가 어렵습니다. 이때 목의 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid), 사각근(scalene) 같은 보조호흡근을 동원해 흉곽을 더 끌어올리려 합니다. 흉곽 내압이 크게 음압으로 떨어지면 흉골(sternum), 흉골상부 절흔(suprasternal notch), 늑골 사이 공간(intercostal space)의 연조직이 안쪽으로 빨려 들어가는데 이를 함몰(retraction)이라고 합니다. 보조호흡근 사용과 함몰은 호흡 노력이 크게 증가했음을 보여주는 중증도의 신체 징후입니다.

구분	정상 또는 경증	중증 발작
FEV1	정상 또는 경미한 감소	예측치의 60% 미만으로 뚜렷이 감소
PaCO2	정상 또는 감소(과호흡)	정상이거나 상승(호흡근 피로, 호흡부전 임박)
호흡 보조근	사용하지 않음	사용함, 흉골·늑간 함몰 동반

천식 발작의 평가에서 FEV1과 PaCO2는 서로 다른 정보를 줍니다. FEV1은 기도 폐쇄의 정도를 직접 반영하는 폐기능 지표이고, PaCO2는 환기 부전으로의 진행 여부를 보여주는 가스 교환 지표입니다. 혼동 주의! 발작 초기에 PaCO2가 낮다고 해서 ‘좋아지고 있다’로 해석하면 안 됩니다. 과호흡으로 인한 호흡성 알칼리증일 뿐이며, PaCO2가 정상으로 돌아오는 시점부터는 오히려 호흡근 피로를 의심해야 합니다.