70세 여성이 며칠간 지속된 심한 구토 증상으로 내원하였다. 이 환자의 검사 결과가 다음과 같을 때 나타날 수 있는 다른 증상은?

구토로 인한 대사알칼리증에 해당한다. 대사알칼리증인 경우 증상으로는 혼동, 현기증, 손가락과 발가락의 무감각, 저림 증상 등이 나타나며 후기에는 테타니, 경련, 포타슘 저하 등이 발생한다. 나머지 답가지는 산증의 증상에 해당한다.

구토로 인한 대사알칼리증(metabolic alkalosis)에서 나타나는 전형적인 신경근육계 증상을 묻는 문제입니다. 검사 결과를 먼저 해석하면 pH 7.48로 알칼리혈증(alkalemia)이고, PaCO₂ 40 mmHg는 정상 범위이며, HCO₃⁻ 30 mEq/L로 상승해 있습니다. 일차성 변화가 HCO₃⁻ 상승이고 보상성 호흡 변화가 아직 뚜렷하지 않은 대사알칼리증입니다. 심한 구토로 위산(HCl)이 소실되면 체내 중탄산염이 상대적으로 과잉이 되고, 동시에 탈수로 인한 알도스테론 증가가 신장에서 H⁺ 배설과 HCO₃⁻ 재흡수를 촉진해 알칼리증이 유지됩니다.

이 환자에서 주목할 점은 Na⁺ 115 mEq/L의 심한 저나트륨혈증과 Ca²⁺ 7.0 mg/dL의 저칼슘혈증이 동반되어 있다는 것입니다. 대사알칼리증 상태에서는 혈중 알부민과 칼슘의 결합이 증가하고 이온화 칼슘(ionized calcium)이 감소합니다. 이온화 칼슘은 신경세포막의 안정성과 신경근 접합부의 흥분 전달에 필수적이므로, 저칼슘혈증이 생기면 신경과 근육의 과흥분성이 나타납니다. 대표적인 증상이 손가락·발가락의 저림, 무감각, 감각 이상(paresthesia)이며, 심해지면 테타니(tetany)나 경련까지 발생할 수 있습니다.

혼동 주의! 대사알칼리증의 증상은 대사산증의 증상과 반대 방향으로 외우기 쉽습니다. 과호흡과 Kussmaul 호흡은 대사산증에서 수소이온을 배출하기 위한 보상성 호흡 반응이고, 심실세동 같은 치명적 부정맥은 주로 심한 고칼륨혈증이나 산혈증에서 나타납니다. 반면 알칼리증에서는 저칼륨혈증과 저칼슘혈증이 동반되면서 근육 경련, 감각 이상, 테타니가 특징적으로 발생합니다.

저칼륨혈증이 대사알칼리증과 함께 자주 동반되는 이유는 알칼리혈증이 세포 밖 K⁺을 세포 안으로 이동시키고, 알도스테론 증가가 신장에서 K⁺ 배설을 늘리기 때문입니다. 저칼륨혈증 자체도 근육 약화, 피로, 경련, 심하면 테타니나 마비를 유발할 수 있습니다. 이 환자의 검사 결과에는 K⁺ 수치가 제시되지 않았지만, 심한 구토와 대사알칼리증 상황에서는 저칼륨혈증이 흔히 동반된다는 점을 함께 기억해야 합니다.

핵심! 대사알칼리증에서 감각 이상이 나타나는 기전은 알칼리혈증으로 인한 이온화 칼슘 감소와 저칼륨혈증이 신경근육계 과흥분성을 유발하기 때문입니다. 혈중 총 칼슘 수치가 정상이어도 알칼리증에서는 이온화 칼슘이 낮아질 수 있으므로, pH와 칼슘을 함께 해석하는 습관이 필요합니다.