이뇨제를 복용 중인 환자의 혈청칼륨치가 5.8 mEq/L로 나타났다. 이 환자가 복용하는 약물로 예상되는 것은?

혈청칼륨치 5.8 mEq/L은 정상 범위(약 3.5~5.0 mEq/L)를 벗어난 고칼륨혈증(hyperkalemia)입니다. 이뇨제를 복용 중인 환자에서 고칼륨혈증이 나타났다면, 가장 먼저 떠올려야 할 계열은 칼륨보존이뇨제(potassium-sparing diuretics)입니다. 보기 중 이 계열에 해당하는 약물은 스피로놀락톤(spironolactone) 하나뿐이므로 정답은 4번입니다.

스피로놀락톤은 알도스테론 수용체 길항제(aldosterone receptor antagonist)로, 집합관(collecting duct)의 주세포(principal cell)에서 알도스테론이 결합하는 부위를 차단합니다. 알도스테론은 원래 세포 안으로 나트륨(Na⁺)을 들이고 칼륨(K⁺)을 내보내는 유전자 발현을 촉진하는데, 이 신호가 막히면 나트륨 재흡수와 함께 칼륨 분비도 줄어들어 소변으로 빠져나가는 칼륨이 감소합니다. 결국 체내에 칼륨이 축적되면서 고칼륨혈증이 발생할 수 있습니다.

혼동 주의! 나머지 보기는 모두 칼륨을 소변으로 배출시키는 이뇨제라 고칼륨혈증보다는 저칼륨혈증(hypokalemia)을 유발할 가능성이 높습니다. 만니톨은 삼투성 이뇨제, 토르세미드는 고리(loop) 이뇨제, 메톨라존과 하이드로클로로티아지드는 티아지드(thiazide) 계열입니다. 특히 고리이뇨제와 티아지드는 나트륨 재흡수를 억제하면서 원위세뇨관으로 전달되는 나트륨과 수분이 많아지고, 이에 대한 보상으로 칼륨 분비가 늘어나 저칼륨혈증을 흔히 일으킵니다.

이뇨제 계열	대표 약물	칼륨에 대한 영향
칼륨보존이뇨제	스피로놀락톤, 아밀로라이드	칼륨 배설 감소 → 고칼륨혈증 위험
고리(loop) 이뇨제	토르세미드, 푸로세미드	칼륨 배설 증가 → 저칼륨혈증 위험
티아지드 이뇨제	하이드로클로로티아지드, 메톨라존	칼륨 배설 증가 → 저칼륨혈증 위험
삼투성 이뇨제	만니톨	칼륨 배설 증가 가능 → 저칼륨혈증 위험

실제 임상에서도 스피로놀락톤의 고칼륨혈증 위험은 잘 알려져 있습니다. 심부전 환자를 대상으로 한 연구에서는 스피로놀락톤을 시작한 환자에서 고칼륨혈증 발생이 관찰되었고, 특히 신기능 저하(renal impairment)가 동반된 경우 그 위험이 더 커지는 것으로 보고되었습니다 ^[2][3]. 심부전 환자에서 스피로놀락톤을 사쿠비트릴/발사르탄(sacubitril/valsartan)과 함께 시작한 경우와 기존의 레닌-안지오텐신계 억제제(RASi)와 함께 시작한 경우를 비교한 코호트 연구에서도 고칼륨혈증 위험을 평가 대상으로 삼았을 만큼, 이 약물의 고칼륨혈증은 중요한 안전성 이슈입니다 ^[1]. 또한 만성콩팥병과 제2형 당뇨병 환자에서 미네랄코르티코이드 수용체 길항제(MRA)의 고칼륨혈증 위험을 검토한 문헌에서도, 스피로놀락톤을 포함한 MRA 계열이 고칼륨혈증 위험을 높인다는 점이 공통적으로 확인됩니다 ^[4].

핵심! 이뇨제 복용 환자에서 혈청칼륨이 높다면 칼륨보존이뇨제, 낮다면 고리이뇨제나 티아지드 계열을 먼저 의심하는 사고 흐름을 기억하세요. 국시에서도 이뇨제 계열별 칼륨 영향은 단골 출제 포인트입니다. 스피로놀락톤을 복용 중인 환자에게는 칼륨이 많이 든 음식이나 칼륨 보충제, 그리고 ACE 억제제·ARB·NSAIDs처럼 칼륨을 올릴 수 있는 약물의 병용에도 주의가 필요합니다.