체중 5 kg 증가, 폐에서 악설음 청취, 중심정맥압과 폐모세관 쐐기압이 증가된 환자에게 필요한 간호중재는?

세포외액량 과다 증상을 보이는 환자의 간호중재

•침상의 머리 부위를 30°에서 45° 정도 올린다.

•수분과 나트륨 섭취를 제한한다.

•갈증 시 차가운 물을 섭취하도록 한다.

•체위변경과 피부간호를 해준다.

•의식수준의 변화를 규칙적으로 관찰한다.

•발뒤꿈치의 모세혈류가 줄어들 위험이 높으므로 발뒤꿈치를 침대에서 떨어뜨리고 붉게 변하면 탄력스타킹을 신지 않도록 한다.

• 선택지 1 (나트륨 섭취 증가): 혼동 주의! 체액과다 상태의 근본 원인은 나트륨과 수분 저류입니다. 나트륨 섭취를 증가시키면 삼투압으로 인해 더 많은 수분을 보유하게 되어 상태를 악화시킵니다.
• 선택지 2 (바로누운자세): 혼동 주의! 바로누운자세(supine position)는 하지의 정맥혈이 쉽게 심장으로 돌아와 전부하(preload)를 증가시켜 호흡곤란과 폐울혈을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 이러한 환자에게는 반좌위(Fowler's position)가 표준 자세입니다.
• 선택지 3 (따뜻한 물 섭취): 갈증 관리는 중요하지만, 수분 섭취 제한이 원칙입니다. 또한 따뜻한 물은 차가운 물보다 갈증 해소 효과가 낮습니다. 차가운 물이나 얼음 칩을 제공하는 것이 일반적입니다.
• 선택지 5 (4시간마다 피부 탄력성 사정): 피부 탄력성(skin turgor) 사정은 탈수(체액부족)를 평가할 때 유용한 지표입니다. 체액과다 상태에서는 피부가 팽팽하고 부어오르며, 탄력성 사정보다는 함몰부종(pitting edema)의 정도를 사정하는 것이 더 적합합니다. 또한 4시간마다의 빈도는 불필요하게 잦을 수 있습니다.

1. 호흡 및 산소화 확보: 즉시 산소를 투여하고, 침대 머리부분을 45° 이상 올린 반좌위로 배치하여 호흡곤란 완화 및 폐확장을 도모합니다.
2. 의사 소통 및 약물 투여: 주치의에게 상태 변화를 보고하고, 처방된 정맥 이뇨제(예: 푸로세마이드)를 투여합니다. 투여 후 시간당 배뇨량(I&O)을 정확히 측정하고 기록합니다.
3. 피부 통합성 유지: 부종으로 인해 피부가 팽팽해지고 욕창 위험이 높으므로, 최소 2시간마다 체위 변경을 실시합니다. 특히 천골부, 발뒤꿈치, 견갑골 부위의 피부 상태를 세심히 관찰하고 보호대를 사용합니다.
4. 지속적 모니터링: 활력징후, 호흡음, 의식수준, 부종 정도를 지속적으로 사정합니다. 특히 이뇨제 투여 후 저칼륨혈증 징후(근육 약화, 부정맥)에 주의합니다.