체액-전해질 불균형, 산-염기 불균형

장기간 입원하여 부동 상태로 치료 중인 70세 남성의 사정 결과가 다음과 같았다. 이 환자에게 나타날 수 있는 증상은?

•혈청칼슘 14.2 mg/dL

•맥박 98회/분

•EKG상 ST 분절과 QT 간격 감소, T파 넓어짐

1 골다공증 ✓ 정답
2 이상감각
3 장음 증가
4 트루소 징후
5 통증성 근경련

해설

환자의 사정 결과는 고칼슘혈증을 의미한다. 정상 혈중 칼슘수치는 9.0∼10.5 mg/dL이다. 장기간 부동인 경우 뼈로부터 칼슘이 방출되어 고칼슘혈증이 초래될 수 있다. 증상으로는 근긴장도와 근육흥분성 감소, 느린 반사, 근육허약, 피로감, 뼈의 통증, 골다공증, 병리적 골절, 복부팽만, 식욕부진, 장음 감소, 혈압 상승, 심박동수 증가, 다뇨, 탈수, 신결석 등이 있다.

같은 주제 다음 문제교통사고 후 응급실에 도착한 환자가 심한 불안 반응을 보이며 손발이 따끔거리는 느낌을 호소하였다. ABGA 검사 결과 pH 7.55, PaCO2 30 mmHg, …이 문제가 수록된 문제집2027 Edition 필통 간호학 Full-Pack118,000원

장기간 침상 안정 상태에 있는 70세 남성의 혈청칼슘이 14.2 mg/dL로 정상 범위(9.0~10.5 mg/dL)를 크게 벗어나 있으므로 고칼슘혈증(hypercalcemia)으로 판단할 수 있습니다. EKG에서 ST 분절과 QT 간격이 짧아지고 T파가 넓어진 소견도 고칼슘혈증에서 나타나는 전형적인 변화입니다.

이 환자처럼 오랜 기간 움직이지 못하는 상태에서는 뼈에 가해지는 기계적 부하가 사라지면서 뼈의 재형성(bone remodeling) 균형이 무너져 파골세포(osteoclast)에 의한 뼈 흡수가 우세해집니다. 이 과정에서 뼈에 저장되어 있던 칼슘이 혈액으로 대량 방출되므로 고칼슘혈증이 초래됩니다. 부동성 고칼슘혈증(immobilisation hypercalcaemia)은 부갑상샘호르몬(PTH)과 무관하게 발생하며, 25-hydroxyvitamin D와 1,25-dihydroxyvitamin D 수치는 낮고 뼈 흡수 표지자는 높은 특징을 보입니다 ^[1]^[2]. 즉, 부갑상샘기능항진증이나 악성종양에 의한 고칼슘혈증과는 기전이 다르다는 점을 이해해야 합니다.

고칼슘혈증의 증상은 신경근육계, 심혈관계, 위장관계, 신장, 골격계에 걸쳐 다양하게 나타납니다. 칼슘은 신경세포막과 근육세포막의 흥분성을 낮추므로 근긴장도와 근육흥분성이 감소하여 근육허약, 피로감, 느린 반사가 나타납니다. 위장관에서는 평활근의 수축력이 떨어져 장음이 감소하고 복부팽만, 식욕부진, 변비가 생길 수 있습니다. 심혈관계에서는 심박동수가 증가하고 혈압이 상승할 수 있으며, 신장에서는 다뇨와 탈수, 신결석이 발생할 수 있습니다. 골격계에서는 뼈의 통증, 골다공증(osteoporosis), 병리적 골절이 나타날 수 있습니다.

구분	고칼슘혈증	저칼슘혈증
혈청칼슘	10.5 mg/dL 초과	9.0 mg/dL 미만
신경근육 흥분성	감소(근허약, 느린 반사, 피로)	증가(이상감각, 통증성 근경련, 트루소 징후, 테타니)
장음	감소(변비, 복부팽만)	증가(설사)
EKG	ST 분절·QT 간격 감소, T파 넓어짐	QT 간격 연장
골격계	골다공증, 병리적 골절, 뼈의 통증	골밀도 변화는 주 증상 아님

혼동 주의! 이상감각, 통증성 근경련, 트루소 징후(Trousseau sign)는 모두 저칼슘혈증의 증상입니다. 저칼슘혈증에서는 신경근육 흥분성이 증가하여 손발 저림, 근경련, 경련성 수축이 나타나지만, 고칼슘혈증에서는 반대로 흥분성이 감소합니다. 장음 증가 역시 저칼슘혈증에서 나타날 수 있는 소견입니다.

핵심! 부동 상태의 환자에서 혈청칼슘이 상승하는 이유는 뼈에 가해지는 부하 감소로 파골세포성 뼈 흡수가 활발해지기 때문입니다 ^[1]^[3]. 소아나 영아는 골교체율(bone turnover)이 높아 부동 시 고칼슘혈증에 더 취약할 수 있다는 보고도 있습니다 ^[4]. 따라서 장기간 침상 안정이 예상되는 환자에서는 혈청칼슘을 주기적으로 확인하고, 가능한 범위에서 조기 이상(early mobilization)과 체중부하 운동을 계획하는 것이 중요합니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
Immobilisation hypercalcaemia.일반논문Mifsud S, Mifsud EL, Agius SM, Mula A, Gruppetta M (2022) · DOI: 10.12968/hmed.2021.0624
[2]
Immobilization induced hypercalcemia.일반논문Cano-Torres EA, González-Cantú A, Hinojosa-Garza G, Castilleja-Leal F (2016) · DOI: 10.11138/ccmbm/2016.13.1.046
[3]
Recalcitrant hypercalcemia in a dialysis patient: Case report, literature review, and proposed management algorithm.케이스리포트Fong JMN, Chia EC, Zhang M, Malakar RD (2023) · DOI: 10.1111/sdi.13137
[4]
A Rare Case Report of Immobility-Induced Hypercalcemia in an Infant.케이스리포트Vyas N, Kaminski B, MacLeish S (2016) · DOI: 10.1542/peds.2015-0879

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