양쪽 다리 전체에 2도 화상을 입은 환자가 내원했을 때 우선적인 간호진단은?

양쪽 다리 전체의 화상은 체표면적 36%에 해당한다. 이 경우 체액 이동과 화상의 물리적인 손상으로 체액이 손실되어 저혈량성 쇼크, 고칼륨혈증, 저나트륨혈증 등의 전해질 및 산염기 불균형이 발생한다. 우선적인 간호로 수액을 공급하여 수분전해질 균형을 유지해야 한다. 점막부종에 의한 호흡부전은 목과 가슴 등의 기도 부위에 화상이 있는 경우의 우선적인 진단이다.

간호 핵심 해설 이 문제는 광범위한 화상 환자에게서 발생하는 생명을 위협하는 급성기 합병증의 우선순위를 판단하는 능력을 평가합니다. 양쪽 다리 전체는 성인 기준 약 36%의 총체표면적(TBSA)에 해당하는 중증 화상입니다.

정답(5번)의 근거: 광범위한 화상 직후(첫 24-48시간, 화상 쇼크기)에는 손상된 조직에서 대량의 혈장 성분이 삼출되어 화상 부종이 발생합니다. 이로 인해 순환 혈액량이 급격히 감소하여 저혈량성 쇼크에 빠질 위험이 큽니다. 동시에 적혈구 파괴로 인한 고칼륨혈증과 체액 이동으로 인한 저나트륨혈증 등 전해질 불균형이 동반됩니다. 따라서 이 시기의 최우선 목표는 수액 공급을 통한 혈역학적 안정화와 전해질 균형 회복입니다.

오답 분석:
• 1번 (점막부종에 의한 호흡부전): 기도 화상이나 얼굴/목 부위 화상이 있을 때의 최우선 진단입니다. 이 환자는 다리 화상만 언급되었으므로 1순위가 아닙니다.
• 2번 (체액량 소실로 인한 체온저하): 체온 조절 장애는 중요하지만, 체액량 소실 자체가 더 근본적인 문제이며, 체온저하는 그 결과 중 하나로 볼 수 있습니다. 직접적인 생명 위협 측면에서 우선순위가 낮습니다.
• 3번 (조직손상과 관련된 감염위험성): 감염은 화상의 주요 사망 원인이지만, 급성기(수시간~수일)보다는 아급성기 이후에 더 두드러지는 문제입니다.
• 4번 (통증과 관련된 비효율적인 대응): 통증 관리도 중요하지만, 생리적 불안정(쇼크)이 해결된 후에 본격적으로 다루어야 합니다.

국시 빈출 포인트 화상 환자 간호의 우선순위는 시기에 따라 달라집니다. 혼동 주의! 급성기(Resuscitation phase, ~48시간)는 ABC(기도, 호흡, 순환)와 수액 공급이 최우선이며, 아급성기 이후에는 감염 예방과 창상 치유가 강조됩니다. "양쪽 다리 전체"와 같은 표현에서 TBSA를 추정할 수 있어야 합니다(한쪽 다리 앞면 9%, 뒷면 9% → 양쪽 전체 약 36%).

간호 임상 실무 가이드 36% TBSA 2도 화상 환자가 ER에 내원했습니다. 당신의 우선순위 간호 중재는?
1. 대정맥로 확보 및 수액 공급: Parkland 공식(4mL x 체중(kg) x TBSA(%))에 따라 첫 24시간 수액 요구량을 계산하고, 전해질 모니터링을 시작합니다.
2. 혈역학적 모니터링: 활력징후, 소변량(성인 목표: 0.5-1 mL/kg/hr), 의식 상태를 면밀히 관찰하여 쇼크 징후를 감시합니다.
3. 기도 평가: 비록 호흡기 증상이 없더라도, 화상 입은 환경(폐쇄 공간 등)과 초기 평가를 통해 기도 화상 가능성을 배제합니다.
4. 창상 응급처치