눈뜨기는 자극 없이 눈을 뜨고 있는지 관찰하고, 감고 있으면 평소 목소리에서 큰 목소리로 이름을 부른 뒤, 그래도 뜨지 않을 때 통증 자극을 준다. 약한 자극부터 주어야 소리에 뜨는 3점과 통증에 뜨는 2점을 가를 수 있다. 처음부터 통증이나 강한 흔들기를 쓰면 한 단계 높은 반응을 놓친다.
핵심 정리 눈뜨기 반응은 어떤 세기의 자극에서 처음 눈을 떴는지로 점수가 정해진다. 그러므로 자극 없이 관찰하고 이름을 부른 뒤 반응이 없을 때 통증을 주는 순서로 약한 자극부터 올려 가야 한다.
1. 원리와 배경 글래스고혼수척도 눈뜨기는 4점 자발적으로 뜸, 3점 소리에 뜸, 2점 통증에 뜸, 1점 뜨지 않음이다. 각 단계는 자극의 세기에 따라 구분되므로 약한 자극에서 시작해 한 단계씩 올려야 정확하다. 먼저 환자에게 다가가 자극 없이 눈을 뜨고 있는지 관찰한다. 감고 있으면 평소 목소리로, 그다음 큰 목소리로 이름을 부른다. 그래도 뜨지 않을 때 통증 자극을 준다. 처음부터 강한 자극을 주면 약한 자극에도 눈을 떴을 환자를 한 단계 낮게 평가하는 오류가 생긴다.
2. 정답 해설 정답 ④ 먼저 관찰하고 이름을 부른 뒤 반응이 없을 때 통증을 준다. 자극 없음에서 소리, 소리에서 통증으로 올려 가는 순서가 3점과 2점을 가르는 방법이다.
3. 선지별 분석 ① 어깨를 세게 흔드는 것은 강한 자극을 먼저 주는 것이다. 이름을 부르기 전에 흔들면 소리에 뜨는 3점인지 흔들림에 뜨는 반응인지 구분할 수 없다. ② 눈꺼풀을 손으로 열어 동공을 보는 것은 동공 검사이지 눈뜨기 점수의 방법이 아니다. 눈뜨기는 환자가 스스로 눈을 뜨는지를 본다. ③ 잠든 환자도 의식 저하와 감별해야 하므로 깨우지 않고 감은 상태로 기록하면 평가가 되지 않는다. 자극을 주어 반응을 확인해야 한다. ⑤ 통증부터 주면 소리에 눈을 떴을 환자를 놓치게 되어 낮게 평가한다. 약한 자극으로 시작해야 한다. • 정답 ④는 세 단계가 모두 들어 있다. 자극 없이 먼저 관찰하는 것은 4점인 자발적 눈뜨기를 놓치지 않기 위함이고, 평소 목소리에서 큰 목소리로 올리는 것은 소리에 뜨는 3점을 확인하기 위함이며, 마지막에 통증을 주는 것은 소리에 반응이 없을 때 2점과 1점을 가르기 위함이다. • 통증 자극은 조직 손상을 남기지 않는 방법으로 주며, 눈을 뜨지 않으면 1점으로 기록한다. • 눈 주위가 부어 눈을 뜰 수 없는 경우는 의식과 무관한 장애이므로 점수를 억지로 매기지 않고 이유를 적는다.
4. 기억 포인트 관찰, 목소리, 큰 목소리, 통증의 순서로 올린다고 기억한다.
5. 실무·국시 포인트 • 자극을 주기 전에 환자에게 이름을 알리고 설명하는 태도를 갖추되, 평가는 단계에 따라 진행한다. • 자극에 눈을 뜬 가장 약한 자극 단계를 점수로 기록한다. • 국시에서는 순서 문제와 함께 통증 자극이 필요한 경우가 아닌데 먼저 쓰는 보기가 오답으로 나온다.
환자의식이 저하된 환자
상황 간호사가 눈뜨기 반응을 사정하려 한다. 환자는 눈을 감고 있다.
검토할 점• 눈뜨기 점수는 어떤 자극에서 처음 눈을 뜨는지로 정해진다.• 강한 자극을 먼저 주면 낮은 자극에 대한 반응을 놓친다.
간호 순서• 사정: 자극 없이 눈을 뜨고 있는지 관찰한다.• 수행: 평소 목소리, 큰 목소리로 이름을 부르고 반응이 없을 때 통증 자극을 준다.• 평가: 눈을 뜬 가장 약한 자극 단계에 맞춰 점수를 기록한다.
추가 관찰• 눈을 뜬다면 어느 자극 단계에서 처음 떴는지 적는다.• 눈은 떴지만 시선이 따라오지 않는지도 함께 관찰한다.• 이전 근무의 점수와 비교한다.
핵심 포인트: 눈뜨기는 약한 자극부터 단계적으로 올려 사정한다.
눈뜨기 반응 (Eye Opening) — 글래스고혼수척도에서 자발적, 소리, 통증, 없음의 네 단계로 매기는 영역이다.
자발적 개안 (Spontaneous Eye Opening) — 자극 없이 스스로 눈을 뜨고 있는 상태로 눈뜨기 4점이다.
통증 자극 (Painful Stimulus) — 소리로 깨지 않을 때 단계적으로 주는 자극으로, 조직 손상을 남기지 않는 방법을 쓴다.
의식 수준 (Level of Consciousness) — 환자가 각성하고 환경에 반응하는 정도로, 자극 세기에 따른 반응으로 평가한다.