의식 저하 환자가 통증 부위를 찾는 반응을 보이는지 확인하려고 자극을 줄 때 적절한 방법은?
1손등의 피부를 세게 꼬집어 비틀어 본다
2손톱 바닥을 눌러 팔이 움직이는지 본다
3승모근을 쥐거나 눈썹 위를 눌러 자극한다✓ 정답
4바늘로 발바닥을 찔러 다리가 움직이는지 본다
5자극 없이 팔다리의 자발적 움직임만 관찰한다
해설
통증 부위를 찾는 반응(5점)은 손이 자극 부위로 와서 치우려는지를 보아야 하므로 승모근을 쥐거나 눈썹 위를 누르는 몸통 가까운 자극을 쓴다. 손톱 바닥 압박처럼 팔다리 끝에 주는 자극은 팔을 빼는 굴곡을 일으켜 회피와 국소화를 가르기 어렵다. 바늘로 찌르거나 피부를 비트는 것은 조직을 다치게 해 쓰지 않는다.
핵심 정리 통증 부위를 찾는 반응을 보려면 환자의 손이 자극 부위까지 올라올 수 있어야 한다. 그래서 승모근을 쥐거나 눈썹 위를 누르는 몸통 가까운 자극을 쓰는 것이 정답이다.
1. 원리와 배경 글래스고혼수척도 운동반응에서 5점 통증 부위를 찾음은 환자가 자극을 받는 곳으로 손을 가져가 그것을 치우려 하는 목적 있는 움직임이다. 이를 판단하려면 자극이 머리와 목 가까운 중심 부위에 주어져야 한다. 대표적으로 승모근 쥐기, 안와상 부위 누르기, 턱 관절 부위 누르기가 중심 자극으로 쓰인다. 반면 손톱 바닥 압박 같은 말초 자극은 척수 수준의 반사 때문에 팔이 굽혀지는 반응을 쉽게 일으킨다. 이런 반응은 대뇌가 자극 위치를 알고 하는 국소화인지, 단순 회피인지를 가르기 어렵게 한다. 또한 자극은 조직 손상을 남기지 않는 방법이어야 한다.
2. 정답 해설 정답 ③ 승모근을 쥐거나 눈썹 위를 눌러 자극한다. 몸통 가까운 중심 부위에 자극을 주어야 손이 그곳까지 올라오는지 볼 수 있다. 이렇게 하면 5점 국소화와 4점 회피를 구별하는 데 가장 적합하다.
3. 선지별 분석 ① 손등 피부를 세게 꼬집어 비트는 것은 멍과 피부 손상을 남길 수 있고, 팔다리 끝 자극이라 국소화 여부를 가르기 어렵다. ② 손톱 바닥을 누르는 것은 말초 자극으로, 팔이 단순히 굽혀 빠지는 반응이 나오기 쉬워 국소화를 판단하기에 맞지 않는다. 이 방법은 중심 자극으로 구별이 모호할 때 보조적으로 쓰이는 정도다. ④ 바늘로 발바닥을 찌르는 것은 조직을 다치게 하는 부적절한 방법이다. 또 다리에 준 자극은 척수 반사에 의한 움직임과 구별하기 어렵다. ⑤ 자극 없이 자발적 움직임만 관찰하면 자극에 대한 반응을 평가할 수 없다. 의식 저하 환자는 단계적으로 자극을 주어 반응을 확인해야 한다.
4. 기억 포인트 국소화는 중심 자극, 승모근 쥐기와 안와상 누르기로 기억한다.
5. 실무·국시 포인트 • 자극은 단계적으로 주고, 사용한 방법과 부위, 반응을 함께 기록한다. • 같은 환자는 같은 방법으로 반복 사정해야 변화 비교가 가능하다. • 국시에서는 중심 자극과 말초 자극의 차이, 조직 손상을 남기는 방법이 오답으로 나온다.
환자의식이 저하된 환자
상황 간호사가 운동반응 중 통증 부위를 찾는지 확인하려고 한다.
검토할 점• 손이 자극 부위까지 올라올 수 있는 위치에 자극을 주어야 한다.• 팔다리 끝 자극은 단순한 굽힘 반사를 일으키기 쉽다.• 자극은 조직 손상이 없는 방법이어야 한다.
간호 순서• 사정: 자발적 반응과 지시 수행 여부를 먼저 확인한다.• 수행: 승모근을 쥐거나 눈썹 위를 눌러 반응을 본다.• 평가: 손이 자극 부위로 오는지 기록하고 이전과 비교한다.
추가 관찰• 자극 전 자발적 움직임과 지시 수행 여부를 먼저 본다.• 자극은 점점 세기를 올리되 피부에 멍이나 상처를 남기지 않는다.• 반응이 한쪽만 나타나는지 좌우를 비교해 적는다.
핵심 포인트: 국소화 확인은 몸통 가까운 중심 자극으로 한다.
통증 부위를 찾음 (Localizes Pain) — 자극을 받은 곳으로 손을 가져가 치우려는 목적 있는 반응으로 운동반응 5점이다.
승모근 (Trapezius Muscle) — 목과 어깨 사이의 근육으로, 쥐는 자극을 주는 중심 부위로 쓰인다.
안와상 압박 (Supraorbital Pressure) — 눈썹 위 뼈 부위를 눌러 통증 자극을 주는 중심 자극 방법이다.
말초 자극 (Peripheral Stimulus) — 팔다리 끝에 주는 자극으로 척수 반사 반응을 일으키기 쉬워 국소화 판정에는 맞지 않는다.