기관내삽관 환자는 의식과 무관하게 소리를 낼 수 없으므로 언어반응을 1점으로 매기지 않고 삽관으로 평가할 수 없음을 표시해 기록한다. 1점으로 적으면 실제보다 의식이 나쁜 것으로 보인다. 평가를 위해 진정제를 임의로 끊지 않으며, 끄덕임만으로 지남력 있는 대화로 볼 수도 없다.
핵심 정리 기관내삽관을 한 환자는 의식이 맑아도 소리를 내어 말할 수 없다. 그래서 언어반응을 1점으로 매기지 않고 삽관 때문에 평가할 수 없음을 표시해 기록한다.
1. 원리와 배경 언어반응 1점은 소리를 전혀 내지 않는 반응 없음으로, 의식이 매우 나쁜 상태를 뜻한다. 그러나 기관내관은 성대 사이를 지나므로 의식이 정상이어도 발성이 불가능하다. 이때 1점을 주면 말을 못 하는 원인이 의식 저하인 것처럼 기록되어 실제보다 환자가 더 나쁘게 보이고, 총점도 의미를 잃는다. 이런 이유로 삽관 환자는 언어반응 칸에 평가 불가를 뜻하는 표시를 남기고, 가능한 눈뜨기와 운동반응만 점수로 매긴다. 표시에는 삽관 때문임을 분명히 한다. 현장에서는 삽관을 뜻하는 영문 약어를 쓰는 기록이 흔하며, 병원 양식을 따른다.
2. 정답 해설 정답 ④ 평가할 수 없음을 삽관 표시와 함께 적는다. 말을 못 하는 이유가 의식이 아니라 기관내관이라는 점을 기록에 남기는 것이 핵심이다. 이렇게 해야 다음 근무자가 같은 기준으로 비교하고, 언어반응이 낮은 것을 의식 악화로 오해하지 않는다.
3. 선지별 분석 ① 1점은 반응 없음이라는 의식 상태의 판정이다. 삽관 환자는 의식과 무관하게 소리를 낼 수 없으므로 1점으로 적으면 상태가 과장되어 보인다. ② 인공호흡 중인 환자의 진정제를 사정 목적으로 임의로 끊는 것은 안전하지 않다. 처방 없이 진정제를 중단하면 불안정, 자가 발관, 호흡기 부조화 위험이 생길 수 있고, 삽관 상태에서는 깨워도 말은 불가능하다. ③ 고개를 끄덕이는 것은 일부 이해를 보여 주지만, 언어반응 5점은 말로 지남력 있는 대화를 하는 것이다. 끄덕임만으로 5점을 주면 기준에서 벗어난다. ⑤ 칸을 비워 두면 평가했는지 누락했는지 알 수 없다. 또 삽관 환자는 총점이 15점 만점으로 계산되지 않으므로 이렇게 적는 것은 맞지 않다.
4. 기억 포인트 삽관 = 말 못 함 ≠ 1점, 칸에 삽관 표시를 남긴다로 기억한다.
5. 실무·국시 포인트 • 눈뜨기와 운동반응은 평소대로 사정하고, 언어반응은 평가 불가와 이유를 함께 기록한다. • 처방된 진정 깊이 목표가 있다면 그 범위에서 의식 변화를 비교한다. • 국시에서는 삽관 환자의 언어반응을 1점으로 적는 보기가 오답으로 나온다.
환자기관내삽관 후 인공호흡 중인 환자
상황 간호사가 글래스고혼수척도로 의식을 사정하려 한다. 환자는 기관내관 때문에 소리를 낼 수 없다.
검토할 점• 눈뜨기와 운동반응은 평소대로 점수를 매길 수 있다.• 언어반응은 삽관 때문에 평가할 수 없다.• 1점으로 적으면 실제보다 의식이 나쁜 것으로 보인다.
간호 순서• 사정: 눈뜨기와 운동반응을 평가한다.• 수행: 언어반응 칸에 삽관 표시와 평가 불가를 기록한다.• 평가: 다음 근무자가 같은 방식으로 비교할 수 있게 인계한다.
핵심 포인트: 삽관 환자의 언어반응은 1점이 아니라 평가 불가로 기록한다.
기관내삽관 (Endotracheal Intubation) — 기도 확보를 위해 관을 성대 사이로 넣는 처치로, 삽관 중에는 소리를 낼 수 없다.
언어반응 (Verbal Response) — 글래스고혼수척도에서 말로 대답하는 능력을 1점에서 5점으로 매기는 영역이다.
인공호흡기 (Mechanical Ventilator) — 자발호흡이 부족한 환자에게 기계로 호흡을 돕는 장치이다.
평가 불가 표시 (Not Testable) — 상태 때문에 해당 항목을 점수화할 수 없을 때 이유와 함께 남기는 기록이다.