핵심 정리 어제는 통증 부위로 손을 뻗어 5점이던 환자가 오늘은 팔을 비정상적으로 굽혀 3점으로 떨어졌다. 운동반응의 악화는 뇌 기능이 나빠지는 신호이므로 동공을 확인하고 즉시 알리는 것이 정답이다.
1. 원리와 배경 두부손상 환자에서 운동반응이 한 단계가 아니라 두 단계 이상 떨어진 것은 뇌부종이나 두개내 출혈이 진행되어 두개내압이 오르고 있을 가능성을 시사한다. 의식 수준 변화는 두개내압 상승이 나타나는 가장 이른 징후로 꼽히며, 동공 크기와 대광반사의 변화, 활력징후 변화가 뒤따를 수 있다. 이런 변화는 시간이 지연될수록 치료할 수 있는 기회가 줄어드는 응급 상황이다. 따라서 간호사는 자신이 해석을 마무리하지 않고, 동공과 의식, 활력징후를 빠르게 확인한 뒤 의료진에게 즉시 보고한다.
2. 정답 해설 정답 ③ 운동반응 악화로 보고 동공을 확인해 즉시 알린다. 5점에서 3점으로 떨어진 변화는 우연한 차이로 넘기지 않고 악화로 해석한다. 동공 크기, 좌우 대칭, 빛에 대한 반응을 확인하고 활력징후와 함께 변화의 시점을 정리해 보고하면 의사가 영상검사 등 다음 처치를 신속히 결정할 수 있다.
3. 선지별 분석 ① 비정상 굴곡을 근육 경련으로 해석해 주무르고 따뜻하게 하는 것은 원인을 잘못 짚은 것이다. 이 반응은 근육 문제가 아니라 뇌 기능 저하의 신호다. ② 진정제는 의식과 신경학적 사정을 가려 악화를 놓치게 한다. 자세를 줄이는 것이 목표가 아니라 원인을 찾아 보고하는 것이 먼저다. ④ 반응이 아직 남아 있다는 점은 사실이나, 이전보다 낮아진 점수가 핵심이다. 같은 간격으로 관찰만 이어 가면 즉각 대응이 늦어진다. ⑤ 자극이 약했다고 가정해 다음 근무로 미루면 악화를 놓친다. 필요하면 같은 방법으로 다시 확인하되 보고는 미루지 않는다.
4. 기억 포인트 운동반응이 떨어졌다 = 뇌가 나빠졌다, 동공 확인과 즉시 보고를 한 묶음으로 외운다.
5. 실무·국시 포인트 • 점수 변화를 확인할 때는 같은 자극 방법과 부위로 비교해야 한다. • 보고에는 이전 점수와 현재 점수, 변화 시각, 동공과 활력징후를 함께 전한다. • 국시에서는 점수가 떨어진 뒤 "관찰 지속"이나 "다음 근무에 재사정"이 오답 보기로 자주 나온다.
환자두부손상 환자
상황 어제는 통증 자극을 주는 부위로 손을 뻗어 자극을 치우려 했다. 오늘은 같은 자극에 팔을 비정상적으로 굽힌다.
검토할 점• 운동반응이 5점에서 3점으로 떨어졌다.• 같은 자극에서 반응의 질이 나빠졌다.• 두개내압 상승이나 출혈 진행을 의심해야 한다.
간호 순서• 사정: 동공 크기와 대광반사, 활력징후, 의식 수준을 바로 확인한다.• 수행: 변화 시각과 점수를 정리해 의사에게 즉시 알린다.• 평가: 지시된 처치 뒤 재사정하고 변화를 이어서 기록한다.