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학습 자료 둘러보기 →내과 병동에서 야간에 환자에게 다른 환자의 약이 투여되는 투약 오류가 발생하였다. 환자는 즉시 관찰하여 손상 없이 회복하였다. 병원 환자안전위원회는 근본원인분석(RCA)을 시작하기로 하고 사건 경과를 재구성하는 면담 일정을 잡았다.
담당 간호사 B는 자신이 징계를 받을까 두려워 면담을 피하고 싶어 한다. 분석 팀장은 면담에서 사건 당시 병동의 상황, 인력, 업무 순서를 있는 그대로 들어야 체계의 원인을 찾을 수 있다고 판단하였다. 면담은 30분으로 예정되어 있고, 팀장은 첫 질문을 정하려 한다.
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