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학습 자료 둘러보기 →4인실에 이름이 비슷한 두 환자가 입원해 있다. 간호사는 약의 효과와 주의점을 설명했고 투약 뒤 간호기록도 마쳤지만, 병실에서 환자 이름을 묻거나 부르지 않고 침상 위치만 보고 혈압약을 투여했다. 환자 팔찌와 처방을 대조하는 절차는 생략되었다. 두 환자는 이름이 한 글자만 달랐고 침상 표지도 눈에 잘 띄지 않았다.
투여받은 환자는 다른 환자의 약이었음이 뒤늦게 드러났고 저혈압으로 어지러움을 호소해 즉시 응급 처치를 받았다. 처방 자체에는 오류가 없었으며, 병원은 이 사건에서 간호사의 법적 의무 위반 여부를 검토하고 있다. 사고 직후 병원은 사건 경위를 조사하고 관련 기록을 확인하기 시작했다.
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