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학습 자료 둘러보기 →외과병동 낮 근무 간호사가 인계 중에 정오에 처방된 약이 투여되지 않았음을 발견했다. 환자는 특별한 증상이 없었고 활력징후도 안정적이었다. 간호사는 환자 상태를 확인한 뒤 당직 의사에게 알리고 다음 투약 시간을 조정받았다.
간호사는 이 일을 사건 보고서에 쓰는 방법을 수간호사에게 물었다. 수간호사는 보고서의 목적이 개인의 잘못을 찾는 것이 아니라 원인 분석과 재발 방지에 있다고 설명했고, 병동의 투약 절차를 함께 점검하자고 했다. 병원 환자안전 담당자는 접수된 보고를 월 단위로 모아 병동에 공유하기로 했다.
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