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학습 자료 둘러보기 →내과 병동에서 야간 근무 중 인슐린 용량 단위를 잘못 읽어 환자에게 과량이 투여되는 투약 오류가 발생했다. 환자는 즉시 혈당 측정과 처치를 받아 회복되었고, 당사자는 스스로 사건을 보고했다. 당사자는 사건 이후 위축된 모습이며, 동료들은 보고 후 불이익을 걱정하고 있다.
조사해 보니 해당 시간대에 입원이 몰려 간호사 한 명이 맡은 환자가 늘어 있었고, 인슐린 처방 표기가 병동마다 달랐으며, 이중 확인 절차는 지켜지지 않았다. 수간호사는 사건 분석 회의에서 접근 방향을 정하려 한다. 병동 간호사들은 이번 회의의 결과가 이후 보고 분위기를 좌우할 것이라고 느끼고 있다.
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