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학습 자료 둘러보기 →내과계 병동에서 최근 3개월 동안 낙상 건수가 늘어 질 향상 팀이 꾸려졌다. 팀은 회의에서 가능한 원인을 자유롭게 모두 적은 뒤, 간호 인력·환자 요인·환경·업무 절차 같은 큰 범주별로 묶었다. 회의에는 간호사·약사·물리치료사 등 여러 직종이 참여해 각자의 관점에서 원인을 보탰다.
정리 결과 야간 근무 시 환자 대비 간호사 수 부족, 화장실 바닥의 물기, 보조 기구 부족, 낙상 위험 재평가 누락 등이 원인 항목으로 도출되었다. 팀장은 이를 물고기 뼈 모양의 도표 한 장으로 그려 모든 근무조에 공유하고 우선 개선 범주를 논의하기로 했다. 다음 회의에서는 도출된 항목 가운데 영향이 큰 것을 실제 자료로 확인하기로 했다.
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