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학습 자료 둘러보기 →외과 병동의 마약류는 이중 잠금장치가 된 금고에 보관하며 열쇠는 지정된 근무 간호사가 소지한다. 마약류를 사용할 때마다 환자 이름, 약품명, 사용량, 잔량을 마약류 관리 기록부에 기록한다. 밤번 근무가 끝나는 오전 7시가 되자 낮번 간호사가 병동에 도착하였고, 병동에는 아직 인계받지 않은 처방 약품이 남아 있었다.
밤번 간호사는 업무가 밀려 있어 열쇠를 낮번 간호사의 책상 위에 두고 먼저 퇴근하려고 한다. 낮번 간호사는 기록부 마지막 줄의 잔량이 맞을 것이라고 믿고 확인을 생략하려 한다. 수간호사는 이를 보고 인수인계 원칙에 따라 즉시 바로잡을 방법을 안내하였다. 이런 확인은 마약류 분실을 조기에 발견하는 첫 단계이다.
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