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학습 자료 둘러보기 →병동 약품 보관함에는 헤파린 저용량 바이알과 고용량 바이알이 같은 칸에 나란히 놓여 있다. 두 제제는 약품명과 포장 디자인이 같고 용량 표기만 작은 글씨로 다르다. 지난달 야간 근무 중 약품을 꺼내던 한 간호사가 용량 확인을 놓쳐 고용량 제제를 꺼낼 뻔한 근접 오류가 보고되었다.
헤파린은 고위험 약품으로 분류되며 오투약이 발생하면 환자에게 심한 출혈 같은 위해가 생길 수 있다. 환자안전위원회는 이 보고를 시스템 문제로 보고 병동 점검을 실시하였다. 환자안전위원회는 개인의 주의 강화에 의존하기보다 병동 환경에서 오류를 줄이는 방안을 병동 관리자에게 요청하였다. 병동 관리자는 약품 보관과 투약 단계에서 시행할 개선안을 정하기로 하였다.
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