조절되지 않는 당뇨병 환자가 소변을 자주 많이 보고 갈증이 심하다고 한다. 이 증상의 기전으로 옳은 것은?

혈당이 콩팥의 재흡수 한계를 넘으면 포도당이 소변으로 빠져나가며 삼투 작용으로 물을 함께 끌고 나가 소변량이 늘고(다뇨), 그 결과 체액이 줄어 갈증이 생긴다(다음). insulin이 물 재흡수를 늘리는 것이 아니다. 항이뇨호르몬이 늘면 소변이 줄어든다. 방광 근육 자극이 주된 기전이 아니다. 고혈당은 갈증을 억제하지 않고 오히려 유발한다. 삼투성 이뇨가 단서다.

조절되지 않는 당뇨병에서 다음·갈증이 나타나는 이유는 삼투성 이뇨(osmotic diuresis) 때문입니다. 혈중 포도당 농도가 콩팥의 재흡수 역치(약 180 mg/dL)를 넘으면 근위세뇨관에서 포도당을 전부 재흡수하지 못하고 소변으로 배출됩니다. 포도당은 삼투압 활성 물질이므로 세뇨관 내강에 남은 포도당이 물을 함께 끌고 나가 소변량이 비정상적으로 증가(다뇨, polyuria)합니다 ^[1][2]. 이렇게 수분이 과도하게 빠져나가면 세포외액이 고장성으로 변하고, 혈장 삼투압 상승이 시상하부의 갈증 중추를 자극해 심한 갈증(다음, polydipsia)이 나타납니다 ^[1][2].

혼동 주의! 항이뇨호르몬(ADH) 분비가 늘어 소변이 농축되는 기전은 요붕증(diabetes insipidus)과 반대 방향입니다. 당뇨병의 다뇨는 ADH 부족이 아니라 포도당 자체가 삼투압을 일으키는 것이므로, ADH가 정상이거나 오히려 탈수로 인해 보상적으로 상승해도 소변을 농축하지 못합니다.

핵심! 다음·다뇨는 혈당이 높아서 생기는 이차적 결과입니다. 혈당이 조절되면 삼투성 이뇨가 줄고 수분 배출이 감소하므로 갈증도 함께 호전됩니다. 국시 관점에서는 “고혈당 → 포도당 여과 증가 → 세뇨관 재흡수 한계 초과 → 삼투성 이뇨 → 다뇨 → 탈수 → 갈증”의 순서를 하나의 사슬로 기억하는 것이 안전합니다.

보기별로 살펴보면, 1번은 인슐린이 콩팥에서 물 재흡수를 직접 늘린다는 설명으로 근거가 없습니다. 2번은 ADH 증가로 소변이 농축된다고 했지만 당뇨병성 다뇨의 핵심은 삼투성 이뇨입니다. 3번은 고혈당이 방광 근육을 직접 자극한다는 기전으로, 방광 자극보다는 콩팥에서의 수분 배출 증가가 원인입니다. 5번은 혈당 상승이 갈증 중추를 억제한다고 했지만 실제로는 혈장 삼투압 상승이 갈증 중추를 자극합니다 ^[1][2].