뇌동맥류 파열로 코일 색전술을 받은 지 7일째 환자가 새로 말이 어눌해지고 오른팔 힘이 떨어졌다. 혈압은 132/78mmHg이다. 가장 의심되는 상태와 행동은?

지주막하출혈 후 4~14일 사이에는 혈액 분해산물 때문에 뇌혈관이 좁아지는 혈관연축이 생겨 새로운 국소 결손이 나타나는 지연성 뇌허혈을 일으킨다. 혈압을 낮추면 허혈이 악화된다. 수두증은 주로 의식 저하로 나타나며 배액관 조절은 처방에 따른다. 이 시기 저나트륨에서 수분을 제한하면 혈량이 줄어 연축이 악화된다. 발작 후 마비로 단정하면 안 된다. 시기와 국소 결손이 단서다.

뇌동맥류 파열로 코일 색전술을 받은 지 7일째라는 시점이 가장 중요한 단서입니다. 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH) 후 지연성 뇌허혈(delayed cerebral ischemia, DCI)은 대개 출혈 후 4~14일 사이에 호발하는데, 이 환자는 정확히 그 위험 구간에 있습니다 ^[1]. 새로 발생한 구음장애(dysarthria)와 오른팔 위약은 국소 신경학적 결손(focal neurologic deficit)으로, DCI의 전형적인 임상 양상입니다.

DCI는 단순히 큰 혈관의 혈관연축(angiographic vasospasm)만으로 설명되지 않으며, 미세순환 장애, 신경염증, 피질 확산성 탈분극(cortical spreading depolarization) 등 여러 허혈성 기전이 복합적으로 작용합니다 ^[1]. 따라서 영상에서 큰 혈관 연축이 뚜렷하지 않더라도 임상적으로 DCI를 의심해야 합니다.

혼동 주의! 혈압이 132/78mmHg로 크게 높지 않은 점이 오히려 DCI 가능성을 뒷받침합니다. 재출혈은 대개 극심한 혈압 상승과 갑작스러운 두통을 동반하지만, DCI는 정상 또는 경미한 혈압 상승 상태에서도 국소 허혈 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 “혈압을 더 낮추자”는 접근(보기 1번)은 DCI에서는 오히려 뇌관류를 떨어뜨려 위험할 수 있습니다.

DCI가 의심될 때의 즉각적 행동은 담당 의료진에게 알려 신경학적 평가와 뇌관류 영상(CTP, MRP 등)을 진행하고, 필요 시 혈역학적 증강(hemodynamic augmentation)이나 혈관내 중재(endovascular rescue therapy)를 고려하도록 하는 것입니다 ^[2]. 혈역학적 증강은 승압제나 강심제를 사용해 뇌관류압을 높이는 전략으로, DCI의 일차적 내과적 구조요법입니다 ^[2]. 약물로 호전되지 않는 DCI에는 동맥 내 혈관확장제 주입이나 풍선 혈관성형술 같은 혈관내 구조요법이 중심적 치료가 됩니다 ^[2].

각 보기를 감별해 보면, 수두증(보기 2번)은 두통, 의식 저하, 상향 주시 마비 등이 주로 나타나며 국소 편측 위약보다는 전반적 뇌압 상승 징후가 먼저 보입니다. 저나트륨혈증(보기 3번)도 SAH 후 흔하지만, 의식 변화나 전신 쇠약을 유발하지 국소 신경학적 결손을 단독으로 일으키지는 않습니다. 발작 후 마비(보기 5번, Todd 마비)는 경련이 선행한 뒤에 나타나므로, 경련이 관찰되지 않은 이 상황에서는 우선순위가 낮습니다.

예방 측면에서 기억할 점은, 니모디핀(nimodipine)이 DCI 예방에 보편적으로 권고되는 유일한 약물이라는 사실입니다 ^[4]. 니모디핀은 칼슘채널차단제이지만 주된 효과는 혈관확장보다 신경보호 작용으로 알려져 있으며, 코일 색전술 후에도 예방 목적으로 지속 투여됩니다. 또한 코일 색전술 직후 시행한 MRA의 정량적 지표가 이후 DCI나 혈관연축 발생과 상관관계를 보일 수 있다는 연구도 있어, 시술 후 영상 추적 관찰의 중요성이 강조됩니다 ^[3].