식도암으로 식도절제술을 받은 지 6일째 환자가 갑자기 38.9°C의 열과 흉통을 호소한다. 목 쪽 배액관에서 탁한 침 같은 배액이 나오고 맥박이 118회/분이다. 판단과 행동으로 옳은 것은?

식도절제 후 5~10일 사이 갑작스러운 고열, 흉통, 빈맥과 함께 배액관에서 침 같은 탁한 배액이 나오면 식도와 위를 이은 문합부가 새는 것으로, 종격동염과 패혈증으로 진행할 수 있어 금식을 유지하고 보고한다. 무기폐, 흡인성 폐렴, 창상 감염, 폐색전증도 이 시기의 합병증이지만 배액관의 침 같은 배액을 설명하지 못한다. 배액 성상이 단서다.

식도절제술 후 문합부 누출(anastomotic leak, AL)은 수술 후 이환율과 사망률에 가장 크게 기여하는 주요 합병증입니다 ^[1][3]. 수술 후 6일째에 발생한 38.9°C의 고열, 흉통, 빈맥(118회/분)은 문합부 누출로 인한 종격동 염증과 패혈증 반응이 시작되었음을 시사하는 고전적 징후입니다 ^[4].

목 쪽 배액관에서 탁한 침 같은 배액

이 소견이 이 문제의 결정적 단서입니다. 경부 식도문합술(cervical anastomosis)을 시행한 경우 문합부 바로 옆에 배액관을 거치하는데, 문합부가 새면 타액(saliva)이 배액관을 통해 외부로 나옵니다. 삼킨 침이 문합부 결손을 통해 배액관으로 직접 유출되면 배액의 색깔과 성상이 맑은 장액성에서 탁한 침(타액) 성상으로 변합니다. 이는 단순 창상 감염이나 무기폐에서는 관찰되지 않는, 문합부 누출에 특이적인 임상 소견입니다 ^[1][4].

감별해야 할 수술 후 발열 원인

감별 진단	발열 외 특징적 소견	이 환자에 부합하는가
무기폐	수술 직후 24~48시간 내 저명, 청진상 호흡음 감소, 분비물	수술 6일째이며 타액성 배액이 설명되지 않음
흡인성 폐렴	기침, 화농성 객담, 산소포화도 저하, 방사선 침윤	흉통과 타액성 배액을 설명하지 못함
창상 감염	절개 부위 발적, 부종, 화농성 삼출물	배액이 목 피부 절개가 아니라 배액관에서 나옴
폐색전증	급성 호흡곤란, 저산소혈증, 편측 하지 부종	타액성 배액과 무관함
문합부 누출	발열, 빈맥, 흉통, 배액관 내 타액/소화액 유출	모든 소견이 일치함

왜 금식을 유지하고 보고해야 하는가

문합부 누출이 의심되는 상황에서 경구 섭취를 계속하면 삼킨 음식물과 타액이 문합부 결손을 통해 종격동이나 흉강으로 계속 유입되어 감염과 염증을 악화시킵니다. 금식 유지는 문합부를 통한 소화액의 누출량 자체를 줄여 누출 부위의 오염과 염증 확산을 제한하는 가장 즉각적인 중재입니다. 이후 영양은 정맥영양이나 공장루(jejunostomy)를 통한 경장영양으로 유지하게 됩니다 ^[4].

혼동 주의! 무기폐로 인한 발열은 대개 수술 직후 1~2일 이내에 집중되며, 수술 6일째에 갑자기 고열과 흉통이 발생했다면 단순 무기폐보다 문합부 누출을 먼저 의심해야 합니다. 핵심! 식도절제술 후 배액관에서 나오는 탁한 침 성상의 배액은 문합부 누출의 직접적 증거로 간주하고, 즉시 금식 유지와 함께 의사에게 보고하는 것이 우선입니다 ^[1][2].

문합부 누출의 진단은 임상 소견을 바탕으로 흉부 CT, 수용성 조영제를 이용한 식도조영술(water-soluble contrast swallow), 내시경 검사 등을 통해 확정하게 됩니다. 치료는 누출의 정도와 환자 상태에 따라 보존적 배액, 내시경적 스텐트 삽입, 수술적 재문합 등으로 결정됩니다 ^[1][2][4].