처음 혈액투석을 받는 환자가 시작 2시간째 두통, 구역, 안절부절못함을 호소하고 손이 떨린다. 혈압은 투석 전과 비슷하다. 가장 의심되는 상태는?

첫 투석에서 혈액의 요소가 빨리 제거되면 뇌 조직과 혈액 사이에 삼투압 차이가 생겨 물이 뇌로 이동해 두통, 구역, 초조, 떨림이 나타나고 심하면 경련이 온다. 그래서 첫 투석은 짧고 느리게 한다. 공기 색전은 갑작스러운 흉통과 호흡곤란이 특징이다. 저혈압은 혈압이 떨어져야 한다. 고칼륨혈증은 투석으로 오히려 교정된다. 용혈은 혈액 색 변화와 요통이 동반된다.

투석 불균형 증후군(dialysis disequilibrium syndrome, DDS)은 처음 혈액투석을 시작한 환자에서 투석 중 또는 투석 직후에 신경학적 증상이 나타나는 상태입니다. 이 환자는 투석 시작 2시간째 두통, 구역, 안절부절못함, 손 떨림을 호소하고 혈압은 투석 전과 비슷하므로 DDS의 전형적인 초기 발현에 해당합니다 ^[1][3].

DDS의 핵심 기전은 요독 상태로 고삼투압(hyperosmolar)인 환자에서 투석으로 혈중 용질이 빠르게 제거되면서 뇌와 혈액 사이에 삼투압 차이가 생기고, 이로 인해 뇌부종(cerebral edema)과 두개내압 상승이 발생하는 것입니다 ^[1][4]. 혈액투석은 혈중 요소(urea)를 빠르게 제거하지만, 뇌조직의 요소는 혈뇌장벽 때문에 상대적으로 천천히 빠져나갑니다. 그 결과 물이 삼투압이 높은 뇌조직 쪽으로 이동하여 뇌부종이 생깁니다 ^[1][4].

핵심! DDS의 증상은 경증부터 중증까지 다양합니다. 초기에는 안절부절못함(restlessness), 두통, 구역, 손 떨림이 나타나고, 심해지면 혼돈, 경련, 혼수, 사망까지 이를 수 있습니다 ^[3]. 이 환자처럼 혈압이 유지되면서 신경학적 증상만 나타나는 경우 DDS를 우선 의심해야 합니다.

감별해야 할 보기들을 살펴보면, 투석 중 저혈압은 혈압이 투석 전과 비슷하다는 정보와 맞지 않습니다. 공기 색전증은 갑작스러운 호흡곤란, 흉통, 청색증, 저혈압 등이 특징입니다. 고칼륨혈증은 투석 중 발생하기보다 투석 전 요독 상태에서 나타나며, 근육쇠약이나 부정맥이 주 증상입니다. 투석 중 용혈은 투석액 오염이나 기계 문제로 발생하며 발열, 오한, 고칼륨혈증, 흉통 등이 동반됩니다.

구분	투석 불균형 증후군(DDS)	투석 중 저혈압	공기 색전증
주요 기전	뇌부종, 두개내압 상승	혈관 내 용적 감소	정맥 회로로 공기 유입
혈압	대체로 유지됨	저혈압	저혈압 동반 가능
주요 증상	두통, 구역, 안절부절, 떨림, 경련	어지러움, 식은땀, 구역, 실신	호흡곤란, 흉통, 청색증
호발 시점	처음 투석 시작 시, 투석 중·직후	투석 중 언제든	회로 연결 문제 시 갑작스럽게

DDS는 특히 처음 투석을 시작하는 환자에서 호발합니다 ^[1][2]. 투석 전 요소 수치가 높을수록, 첫 투석에서 혈중 용질을 빠르게 제거할수록 위험이 커집니다 ^[1]. 따라서 예방을 위해 첫 투석에서는 투석 시간을 짧게 하고, 혈류 속도를 낮추며, 투석액 나트륨 농도를 조절하는 등 완만한 교정을 시행합니다 ^[3].

혼동 주의! DDS는 배제 진단입니다. 투석 중 의식 변화나 신경학적 증상이 나타나면 저혈당, 경막하출혈, 뇌졸중, 전해질 이상 등 다른 원인을 먼저 감별해야 합니다 ^[1]. 다만 처음 혈액투석을 받는 환자에서 혈압이 안정적인데 두통, 구역, 안절부절, 떨림이 나타난다면 DDS를 가장 먼저 고려하는 것이 임상적으로 타당합니다.

DDS가 발생한 경우 치료는 증상 완화와 뇌부종 조절에 초점을 둡니다. 경증이면 투석 속도를 줄이거나 투석을 중단하고 보존적으로 관리할 수 있으나, 일단 중증으로 진행하면 치료가 어려울 수 있어 예방이 가장 중요합니다 ^[3][4].