혈압약 변경 후 지속적인 마른기침이 생겼다. 발열·객담·호흡곤란은 없다. 먼저 검토할 약물은?

ACE억제제는 브래디키닌 축적과 관련된 마른기침을 유발할 수 있어 약물 변경 필요성을 상담한다.

핵심 병태생리
혈압약 변경 후 열이나 객담, 호흡곤란 없이 마른기침(dry cough)만 단독으로 발생했다면 감염이나 심부전 악화보다는 약물 부작용을 먼저 떠올려야 합니다. 보기 중 리시노프릴(lisinopril)은 ACE 억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor)이며, ACE 억제제는 계열 공통 부작용으로 마른기침을 유발합니다 ^[2]. ACE는 원래 브래디키닌(bradykinin)과 서브스턴스 P(substance P)를 분해하는 효소인데, ACE를 억제하면 이 물질들이 기도와 폐에 축적되어 기침 반사를 자극합니다 ^[2]. 브래디키닌은 프로스타글란딘(prostaglandin) 생성을 자극할 수 있어 기침 유발에 함께 관여합니다 ^[2].

감별 포인트
핵심! ACE 억제제 기침은 보통 약 시작 후 수주~수개월 이내에 발생하며, 마르고 자극적인 기침이 지속되는 양상입니다 ^[1][3]. 발열·객담이 동반되지 않는다는 점은 폐렴이나 기관지염 같은 감염성 원인보다 약물성 기침에 더 부합합니다. 장기간 에날라프릴(enalapril)을 복용한 고혈압 환자에서 니페디핀(nifedipine) 복용군보다 지속성 기침 유병률이 유의하게 높았다는 연구도 이를 뒷받침합니다 ^[3].

보기별 약리 작용과 기침 연관성

약물	계열	마른기침 연관성
리시노프릴	ACE 억제제	브래디키닌·서브스턴스 P 축적으로 기침 유발 [2]
히드로클로로티아지드	티아지드계 이뇨제	기침은 특징적 부작용 아님
푸로세미드	루프 이뇨제	기침은 특징적 부작용 아님
암로디핀	디히드로피리딘계 칼슘채널차단제	기침보다 발목 부종·두통이 흔함
독사조신	알파1 차단제	기침보다 기립성 저혈압·어지럼이 흔함

임상 적용
리시노프릴 복용 중 마른기침이 확인되면 ACE 억제제를 중단하고 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB, angiotensin II receptor blocker)로 전환하는 전략을 고려합니다. 발사르탄(valsartan)과 리시노프릴, 히드로클로로티아지드를 비교한 무작위 이중맹검 연구에서 ACE 억제제 유발 기침 병력이 있는 환자들에게 발사르탄은 리시노프릴보다 마른기침 발생이 유의하게 적었습니다 ^[4]. 같은 ACE 억제제 계열 안에서 퀴나프릴(quinapril)에서 포시노프릴(fosinopril)로 바꾼 뒤 기침이 완전히 사라진 증례도 있지만 ^[1], 실무에서는 ACE 억제제 기침이 확인되면 계열 내 교체보다 ARB로 전환하는 것이 일반적입니다 ^[2][4].

국시 빈출 포인트
혼동 주의! ACE 억제제의 대표 부작용은 마른기침과 혈관부종(angioedema)입니다. 혈관부종은 입술·혀·후두 부종으로 기도 폐쇄를 일으킬 수 있으므로 기침보다 더 응급한 부작용으로 구분해 기억해야 합니다. ARB는 ACE 억제제보다 기침 발생이 적지만 혈관부종 가능성이 완전히 없는 것은 아니므로 주의 깊게 관찰합니다 ^[4].