갑상선 수술 후 쉰목소리(hoarseness)가 새로 발생했다면, 가장 먼저 떠올려야 할 구조물은
되돌이후두신경(RLN)입니다. 갑상선은 해부학적으로 RLN과 매우 가까이 붙어 있어 수술 중 견인, 열 손상, 압박, 허혈 등에 의해 신경이 손상되기 쉽습니다. RLN은 성대를 움직이는 대부분의 내재근에 운동 신호를 보내는데, 이 신경이 손상되면 성대가 제대로 움직이지 못하고(성대 마비 또는 부전 마비) 성문이 완전히 닫히지 않아 공기가 새면서 쉰목소리가 나타납니다.
[1][4]
갑상선 절제술 후 발생하는 쉰목소리의 가장 흔한 수술적 원인은 RLN 손상입니다. [1] 특히 RLN이 갑상선 뒤쪽, 기관과 식도 사이 고랑(tracheoesophageal groove)을 주행하며 아래갑상동맥(inferior thyroid artery)과 교차하는 지점이 손상 위험이 가장 높습니다. 수술 중 신경이 완전히 절단되면 성대가 완전히 멈추는
성대 마비(vocal fold paralysis)가 오지만, 신경이 부분적으로만 손상되면 성대가 느리거나 약하게 움직이는
성대 부전 마비(vocal fold paresis)가 나타날 수도 있습니다.
[4]
혼동 주의! 쉰목소리가 있다고 해서 무조건 RLN 손상만 생각하면 안 됩니다. 갑상선 수술 후 쉰목소리는 RLN 손상 외에도 수술 중 기관내 삽관이나 마취 조작으로 인한 성대 직접 손상, 심인성 원인, 호흡기 또는 상부위장관 감염 등 비수술적 원인으로도 발생할 수 있습니다.
[1] 다만 문제에서 “새로 지속되는” 쉰목소리이고 호흡이 안정적이라고 했으므로, 수술 직후 발생한 음성 변화의 일차적 감별은 RLN 손상 여부를 확인하는 것이 우선입니다.
다른 보기를 살펴보면,
상후두신경 외지(external branch of superior laryngeal nerve)는 윤상갑상근(cricothyroid muscle)에 분포하여 고음역대 발성과 성대 긴장을 담당합니다. 이 신경이 손상되면 고음을 내기 어렵고 목소리가 쉽게 피로해지며 낮고 약한 목소리가 될 수 있지만, 전형적인 쉰목소리보다는 음성 높이 조절 장애가 주 증상입니다.
설하신경 분지는 혀 움직임을 담당하므로 쉰목소리와 직접적 관련이 없고,
횡격막신경은 횡격막을 지배하여 호흡에 관여하므로 호흡이 안정적인 이 환자에게 우선 고려 대상이 아닙니다.
경부 교감신경 손상은 호너증후군(Horner syndrome)을 일으키며 쉰목소리와는 무관합니다.
핵심! 갑상선 수술 후 새로 발생한 쉰목소리에서 RLN 손상 여부를 평가하는 가장 직접적인 방법은 후두내시경(laryngoscopy)으로 성대 움직임을 확인하는 것입니다.
[2][3] 수술 후 15일 이내의 초기 평가에서 성대 움직임 저하가 관찰되면 완전 마비인지 부전 마비인지를 구분하여 경과를 추적합니다. 완전 마비보다 부전 마비가 회복 가능성이 더 높고, 수술 중 신경이 절단되지 않았다면 수주에서 수개월에 걸쳐 점진적으로 호전될 수 있습니다.
[4]참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Hoarseness after thyroidectomy: blame the endocrine surgeon alone?일반논문Moris D, Mantonakis E, Makris M, Michalinos A, Vernadakis S (2014) · DOI: 10.1007/BF03401316
- [2]
Laryngeal and vocal alterations after thyroidectomy.일반논문Iyomasa RM, Tagliarini JV, Rodrigues SA, Tavares ELM, Martins RHG (2019) · DOI: 10.1016/j.bjorl.2017.08.015
- [3]
Recurrent laryngeal nerve damage and phonetic modifications after total thyroidectomy: surgical malpractice only or predictable sequence?일반논문Rosato L, Carlevato MT, De Toma G, Avenia N (2005) · DOI: 10.1007/s00268-005-7653-z
- [4]
Complete and incomplete recurrent laryngeal nerve injury after thyroid and parathyroid surgery: Characterizing paralysis and paresis.일반논문Schneider M, Dahm V, Passler C, Sterrer E, Mancusi G, Repasi R (2019) · DOI: 10.1016/j.surg.2019.05.019